Дополнительные аспекты вырезки

Это уже третья статья про патологоанатомическую вырезку. В ней я хочу осветить дополнительные аспекты вырезки, которые не вошли в основные принципы вырезки операционного материала. Речь пойдет о лимфоузлах, краях резекции, маркировке макропрепаратов гистологической тушью и множественных новообразованиях.

Лимфатические узлы

Лимфоузлы чрезвычайно важны при исследовании опухолевого материала. Иногда может показаться, что первичная опухоль важнее лимфоузлов, которые порой слишком маленькие и их трудно искать. Однако, для дальнейшего прогноза пациента и для планирования терапии, статус лимфатических узлов почти всегда даже более значителен, чем описание уже известной опухоли. Если лимфоузлы интактны, это может означать полное хирургическое излечение пациента. В то время как метастазы в лимфатических узлах ассоциированы с худшим прогнозом и часто влекут применение системной химио- или гормональной терапии. И вот опять мы понимаем, насколько наша работа важна и нужна ?

Увеличенные л/у всегда нужно тщательно исследовать.

Иногда даже бывает, что при исследовании материала по поводу неопухолевого поражения можно случайно обнаружить вовлеченный лимфоузел и тем самым выявить первичную карциному или даже лимфому. Если лимфоузлов меньше, чем должно быть (для каждого органа существует минимальное количество л/у, которые нужно исследовать), на это есть несколько причин:

Факторы патологоанатома: прозектор не нашел/не искал лимфоузлы.

Факторы пациента: у возрастных пациентов лимфоузлов может быть меньше (например, они могут замещаться жировой тканью). У пациентов с предшествующей операцией лимфоузлов может не быть вовсе, если их удалили – лимфодиссекция (об этом должна быть запись). А вот у пациентов с ревматологическими заболеваниями может быть лимфоидная гиперплазия: лимфоузлы будут крупными и легко идентифицируемыми.

Факторы опухоли: при некоторых типах опухолей (к примеру, медуллярный тип карциномы ЖКТ) как и при ревматологических болезнях развивается лимфоидная гиперплазия. Лимфоузлы с метастазами тоже крупнее и легче пальпируются.

Факторы терапии: после радио- и/или химиотерапии количество л/у также уменьшается.

Факторы хирургические: фрагмент жировой клетчатки (предположительно с лимфоузлами) может быть слишком маленьким и/или не содержать лимфоузлов.

Не следует пренебрежительно относиться к поиску лимфатических узлов в любых кейсах. Исследовать жировую клетчатку нужно делая тонкие срезы и скрупулезно изучая, рассматривая и пальпируя каждый. Больше информации об исследовании лимфоузлов в одной из следующих статей.

Края резекции

Края резекции берутся всегда для выявления наличия или отсутствия в них опухолевых клеток. Выявить вовлечение края резекции можно макроскопически (визуально) – статус краев резекции R2, микроскопически (под микроскопом) – R1, край резекции не вовлечен – R0. Кассеты с краями резекции можно маркировать так: «1735 – проксимальный край резекции кишки, 1736 – дистальный край резекции кишки» или «1726 – глубокий край резекции в проекции опухоли, маркирован зеленой гистологической тушью» (при вырезке молочной железы).

Край резекции может идти параллельно (или анфас, а в американских книжках en face, parallel, shave) или перпендикулярно плоскости резекции. Еще у нас выделяют циркулярный край резекции – когда орган удаляют вдоль фасциального футляра или адвентиции органа: прямая кишка с мезоректумом, шейка матки с параметрием, пищевод, почка с паранефральной клетчаткой.

Край резекции анфас

Край, срезанный параллельно плоскости резекции.

Преимущества

Гораздо большая площадь исследования по сравнению с перпендикулярным краем резекции.
Можно исследовать целую анатомическую структуру (например, срез бронха, сосуда или мочеточника).

Недостатки

Точное расстояния от опухоли до края резекции в большинстве случаев определить невозможно. Только если опухолевые клетки попали в срез, толщина которого около 3 мм.
По данным зарубежных авторов, этот срез надо маркировать отдельно, и наличие опухолевых клеток в таком срезе, не важно есть ли гистологическая тушь на клетках или нет, считается положительным (R1).
Считается (опять же по данным зарубежных источников), что патологи чаще работают с перпендикулярными срезами. И они могут даже не понять, что перед ними срез анфас, если он не маркирован подобающим образом.
Артефакты вследствие термокоагуляции могут затруднить интерпретацию среза.

Перпендикулярный край резекции

Край, срезанный перпендикулярно плоскости резекции.

Преимущества

Можно определить точное расстояние от опухоли до края резекции.

Недостатки

Нельзя оценить весь край резекции по перпендикулярному срезу.

Маркировка препаратов гистологической тушью

Существует несколько видов гистологической туши, но вы будете пользоваться той, которая есть в вашем отделении. Если, конечно, не купите себе другую за свои же деньги. При этом нужно иметь в виду, что некоторые чернила могут изменять свои свойства после проводки, декальцинации или иммуногистохимической окраски. Самые удачные цвета для гистологической окраски – черный, зеленый, красный (? хм, ну, тут я бы поспорила) и голубой. Если на макропрепарате цвет хорошо виден, иногда на тонких срезах уже готовых микропрепаратов на стеклах он может стать трудно различимым. Если мы каким-то цветом маркируем препарат, это обязательно нужно указывать в описании, либо в общем, либо для конкретной кассеты.

Наружная поверхность макропрепарата перед окраской должна быть чистой и сухой. Чернила можно наносить ватной палочкой, специальной кисточкой или окунув весь препарат целиком в емкость с краской. После окраски некоторые патологи наносят разведенный (5%) раствор уксусной кислоты или метанол. Они действуют как протравы, лучше фиксируют краску в тканях, а также препятствуют ее вымыванию при погружении в формалин. Однако, можно просто просушить краску феном, или промокнуть препарат ветошью или бумажным полотенцем. Посмотрите, как принято делать в вашем отделении.

Если красите препарат разными цветами, обязательно дайте расшифровку в описании: латеральный край маркирован желтой гистологической тушью, медиальный – зеленой, передний – черной и т.д.

Иногда края резекции прошиты хирургическими скобами или скрепками, которые практически невозможно удалить, не повредив ткани. Прошитый край можно аккуратно отрезать ножницами как можно ближе к скобам/скрепкам. Ткань непосредственно под скобками окрашивается и следующий срез принимается за край резекции. Срезы со скобками/скрепками нельзя класть в кассету для последующей гистологической проводки, т.к. они могут повредить или сломать лезвие микротома. Есть исключения и из этого правила, но об этом позже.

Множественные новообразования

Если вы обнаружили множественные новообразования в одном препарате, от вас потребуется определить: 1) это одно и тоже образование или нет, и есть ли связь между ними (микроскопически, т.е. для этого нужно взять срез материала между двумя образованиями); 2) это первичная опухоль или метастаз; 3) два разных ли это новообразования. Нужно указать расстояние между образованиями и взять фрагменты каждого в отдельности. Всегда берите фрагменты ткани между образованиями, чтобы удостовериться, что они действительно не связаны.

Если образования располагаются менее чем в 2х см друг от друга, можно попробовать взять в продольный срез части обоих.

Надеюсь дополнительные аспекты вырезки вам также будут полезны. Если вам есть что добавить, или указать на неточности/ошибки, пишите мне в телегу @neoromashka

Не забываем про технику безопасности на вырезке!

Раздел про вырезку операционного материала. Основные принципы вырезки и характеристики макропреперата. Обучающее видео вырезка матка и вырезка простата.

Спасибо, что дочитали, надеюсь вам понравилось. Если вы хотите поддержать проект:

или просто поставьте лайк и поделитесь статьей с друзьями!

Мой телеграм-канал.