Вырезка операционного материала: дополнительные аспекты
Read Time:5 Minute, 24 Second
Views:1070

Вырезка операционного материала: дополнительные аспекты

3 0

Это уже третья статья про патологоанатомическую вырезку. В ней я хочу осветить дополнительные аспекты вырезки, которые не вошли в основные принципы вырезки операционного материала. Речь пойдет о лимфоузлах, краях резекции, маркировке макропрепаратов гистологической тушью и множественных новообразованиях.

Лимфатические узлы

Лимфоузлы чрезвычайно важны при исследовании опухолевого материала. Иногда может показаться, что первичная опухоль важнее лимфоузлов, которые порой слишком маленькие и их трудно искать. Однако, для дальнейшего прогноза пациента и для планирования терапии, статус лимфатических узлов почти всегда даже более значителен, чем описание уже известной опухоли. Если лимфоузлы интактны, это может означать полное хирургическое излечение пациента. В то время как метастазы в лимфатических узлах ассоциированы с худшим прогнозом и часто влекут применение системной химио- или гормональной терапии. И вот опять мы понимаем, насколько наша работа важна и нужна ?

Увеличенные л/у всегда нужно тщательно исследовать.

Иногда даже бывает, что при исследовании материала по поводу неопухолевого поражения можно случайно обнаружить вовлеченный лимфоузел и тем самым выявить первичную карциному или даже лимфому. Если лимфоузлов меньше, чем должно быть (для каждого органа существует минимальное количество л/у, которые нужно исследовать), на это есть несколько причин:

Факторы патологоанатома: прозектор не нашел/не искал лимфоузлы.

Факторы пациента: у возрастных пациентов лимфоузлов может быть меньше (например, они могут замещаться жировой тканью). У пациентов с предшествующей операцией лимфоузлов может не быть вовсе, если их удалили – лимфодиссекция (об этом должна быть запись). А вот у пациентов с ревматологическими заболеваниями может быть лимфоидная гиперплазия: лимфоузлы будут крупными и легко идентифицируемыми.

Факторы опухоли: при некоторых типах опухолей (к примеру, медуллярный тип карциномы ЖКТ) как и при ревматологических болезнях развивается лимфоидная гиперплазия. Лимфоузлы с метастазами тоже крупнее и легче пальпируются.

Факторы терапии: после радио- и/или химиотерапии количество л/у также уменьшается.

Факторы хирургические: фрагмент жировой клетчатки (предположительно с лимфоузлами) может быть слишком маленьким и/или не содержать лимфоузлов.

Не следует пренебрежительно относиться к поиску лимфатических узлов в любых кейсах. Исследовать жировую клетчатку нужно делая тонкие срезы и скрупулезно изучая, рассматривая и пальпируя каждый. Больше информации об исследовании лимфоузлов в одной из следующих статей.

Края резекции

Края резекции берутся всегда для выявления наличия или отсутствия в них опухолевых клеток. Выявить вовлечение края резекции можно макроскопически (визуально) – статус краев резекции R2, микроскопически (под микроскопом) – R1, край резекции не вовлечен – R0. Кассеты с краями резекции можно маркировать так: «1735 – проксимальный край резекции кишки, 1736 – дистальный край резекции кишки» или «1726 – глубокий край резекции в проекции опухоли, маркирован зеленой гистологической тушью» (при вырезке молочной железы). 

Край резекции может идти параллельно (или анфас, а в американских книжках en face, parallel, shave) или перпендикулярно плоскости резекции. Еще у нас выделяют циркулярный край резекции – когда орган удаляют вдоль фасциального футляра или адвентиции органа: прямая кишка с мезоректумом, шейка матки с параметрием, пищевод, почка с паранефральной клетчаткой.

Край резекции анфас

Край, срезанный параллельно плоскости резекции.

Преимущества

  • Гораздо большая площадь исследования по сравнению с перпендикулярным краем резекции.
  • Можно исследовать целую анатомическую структуру (например, срез бронха, сосуда или мочеточника).

Недостатки

  • Точное расстояния от опухоли до края резекции в большинстве случаев определить невозможно. Только если опухолевые клетки попали в срез, толщина которого около 3 мм.
  • По данным зарубежных авторов, этот срез надо маркировать отдельно, и наличие опухолевых клеток в таком срезе, не важно есть ли гистологическая тушь на клетках или нет, считается положительным (R1). 
  • Считается (опять же по данным зарубежных источников), что патологи чаще работают с перпендикулярными срезами. И они могут даже не понять, что перед ними срез анфас, если он не маркирован подобающим образом.
  • Артефакты вследствие термокоагуляции могут затруднить интерпретацию среза.
края резекции

Перпендикулярный край резекции 

Край, срезанный перпендикулярно плоскости резекции.

Преимущества

  • Можно определить точное расстояние от опухоли до края резекции.

Недостатки

  • Нельзя оценить весь край резекции по перпендикулярному срезу.

Маркировка препаратов гистологической тушью

Существует несколько видов гистологической туши, но вы будете пользоваться той, которая есть в вашем отделении. Если, конечно, не купите себе другую за свои же деньги. При этом нужно иметь в виду, что некоторые чернила могут изменять свои свойства после проводки, декальцинации или иммуногистохимической окраски. Самые удачные цвета для гистологической окраски – черный, зеленый, красный (? хм, ну, тут я бы поспорила) и голубой. Если на макропрепарате цвет хорошо виден, иногда на тонких срезах уже готовых микропрепаратов на стеклах он может стать трудно различимым. Если мы каким-то цветом маркируем препарат, это обязательно нужно указывать в описании, либо в общем, либо для конкретной кассеты.

Наружная поверхность макропрепарата перед окраской должна быть чистой и сухой. Чернила можно наносить ватной палочкой, специальной кисточкой или окунув весь препарат целиком в емкость с краской. После окраски некоторые патологи наносят разведенный (5%) раствор уксусной кислоты или метанол. Они действуют как протравы, лучше фиксируют краску в тканях, а также препятствуют ее вымыванию при погружении в формалин. Однако, можно просто просушить краску феном, или промокнуть препарат ветошью или бумажным полотенцем. Посмотрите, как принято делать в вашем отделении. 

Если красите препарат разными цветами, обязательно дайте расшифровку в описании: латеральный край маркирован желтой гистологической тушью, медиальный – зеленой, передний – черной и т.д. 

Иногда края резекции прошиты хирургическими скобами или скрепками, которые практически невозможно удалить, не повредив ткани. Прошитый край можно аккуратно отрезать ножницами как можно ближе к скобам/скрепкам. Ткань непосредственно под скобками окрашивается и следующий срез принимается за край резекции. Срезы со скобками/скрепками нельзя класть в кассету для последующей гистологической проводки, т.к. они могут повредить или сломать лезвие микротома. Есть исключения и из этого правила, но об этом позже.

Множественные новообразования

Если вы обнаружили множественные новообразования в одном препарате, от вас потребуется определить: 1) это одно и тоже образование или нет, и есть ли связь между ними (микроскопически, т.е. для этого нужно взять срез материала между двумя образованиями); 2) это первичная опухоль или метастаз; 3) два разных ли это новообразования. Нужно указать расстояние между образованиями и взять фрагменты каждого в отдельности. Всегда берите фрагменты ткани между образованиями, чтобы удостовериться, что они действительно не связаны.

Если образования располагаются менее чем в 2х см друг от друга, можно попробовать взять в продольный срез части обоих.

Надеюсь дополнительные аспекты вырезки вам также будут полезны. Если вам есть что добавить, или указать на неточности/ошибки, пишите мне в телегу @neoromashka

Не забываем про технику безопасности на вырезке!

Раздел про вырезку операционного материала. Основные принципы вырезки и характеристики макропреперата. Обучающее видео вырезка матка и вырезка простата.

Спасибо, что дочитали, надеюсь вам понравилось. Если вы хотите поддержать проект:

или просто поставьте лайк и поделитесь статьей с друзьями!

Мой телеграм-канал.

Avatar for Мария Ш.

About Post Author

Мария Ш.

Телеграм - https://t.me/pathologeek_ru
Happy
Happy
50 %
Sad
Sad
0 %
Excited
Excited
0 %
Sleepy
Sleepy
0 %
Angry
Angry
0 %
Surprise
Surprise
50 %
Вырезка операционного материала Предыдущая запись Вырезка операционного материала: основные принципы
Следующая запись Эпонимы в патологической анатомии

Где меня искать?

Подписывайтесь на мой Дзен, канал в телеграмe, VK и Ютуб канал, спасибо! Друзья, предлагайте интересные темы для статей и обзоров, а также по всем вопросам и предложениям пишите на адрес shehter@pathologeek.ru постараюсь оперативно ответить. Заказы на статьи принимаются там же.


Пожалуйста поддержите проект

Если вы думаете, что у вас все получится, или не получится ничего, вы в любом случае правы...

Рубрики