4
0
Основные принципы исследования макропрепаратов на вырезке, применимые к любому материалу. + дополнительные аспекты вырезки, не вошедшие в эту статью и характеристики макропрепарата.
История болезни пациента
Перед вырезкой, хорошо бы почитать всю историю болезни пациента. ? Узнать почему тот или иной орган был удален, и с какой целью проводится патологоанатомическое исследование. Но в современных реалиях часто достаточно прочитать направительные документы.
Макроскопическое исследование и вырезка материала
Любой материал присылается в наше отделение с какой-то целью, ее ставит клиницист (она есть в направлении).
Сначала нам нужно идентифицировать все имеющиеся анатомические структуры. Например, определить части кишки или доли легкого.
Фотофиксацию лучше сделать перед окраской и вырезкой препарата.
Маркировка и ориентация операционного препарата. Препарат следует ориентировать также, как он располагается в организме пациента. Анатомические или хирургические ориентиры вам в помощь. Ориентация некоторого материала часто вообще не представляет труда (например, правосторонняя гемиколэктомия, желчный пузырь, печень). Однако некоторые макропрепараты сориентировать очень сложно. Если самостоятельно сориентировать препарат не удается сначала следует обратиться к старшему коллеге, а затем и к лечащему врачу, забиравшему материал. Чтобы отметить интересующие их области и зоны препарата, хирурги используют различные маркеры, помогающие патологу:
- Прошивание препарата хирургическими нитями. Для маркировки конкретных анатомических локализаций (глубокий край резекции) или наиболее интересных зон (ближайший край резекции) используют разное количество лигатур или лигатуры разной длины. Не рекомендуется использовать нити разных цветов, т.к. они могут испачкаться кровью или при окрашивании материала. Общепринятые маркеры: длинный конец лигатуры для латерального края, короткий – для верхнего. Если хирург препарат маркировал, в направлении должны быть пояснения.
- Разделение макропрепарата. Например, при раке молочной железы подмышечную клетчатку могут присылать по уровням диссекции.
- Подшивание материала к хирургической салфетке.
- Рисунки
- Окраска тушью
Если без маркеров препарат сориентировать не удается, во время вырезки их лучше не удалять. Если маркеры все же требуется убрать, то зону интереса можно покрасить гистологической тушью.
Измерение материала. Измеряем препарат в трех проекциях (взаимно перпендикулярных), некоторые органы нужно взвешивать.
Окраска краев резекции. Мелкий биопсийный материал (биопсии толстой кишки), инцизионные биопсии опухолей, крупные операционники без подозрения на опухолевый процесс (например, дивертикулит) обычно не окрашивают. Окраска лоскутов кожи помогает лаборанту в последствие правильно сориентировать и уложить материал в кассету. Поэтому мы кожу красим всегда! Материал, подозрительный на опухолевый процесс, лучше всего покрасить (например, секторальная резекция молочной железы или кожа). В некоторых случаях, даже если подозрений на онкологию нет, материал все равно лучше покрасить. Как говорят у нас в отделении «лучше покрасить и жалеть, чем не покрасить и жалеть еще больше». Также красим края резекции, особенно если макроскопически видим их вовлечение опухолью. Если материал большой и визуально края резекции чистые, иногда можно сначала определить ближайший к опухоли край, после чего уже его красить. Тотальное окрашивание всего макропрепарата может скрыть некоторые анатомические ориентиры и увеличить вероятность искусственного занесения краски в ткани, не являющиеся истинными краями резекции.
Вырезка. Никакой материал без рассечения или серийных срезов невозможно адекватно оценить. Хотя есть некоторые преимущества в оставлении макропрепаратов «нетронутыми». С опытом к патологу приходит умение сделать 2-3 среза в нужных местах и получить исчерпывающую для диагноза и стадирования информацию, вместо того чтобы превращать препарат в кашу, которую потом невозможно ни сориентировать, ни хоть как-то распознать.
Исследовать препарат легче если вскрыть все полостные структуры (кишку или матка). В случаях с опухолями исследование нацелено на установление локализации и размера опухоли, и на определение вовлеченных опухолью структур, расстояния до ближайшего края резекции и наличия лимфатических узлов. Во всех других случаях нужно идентифицировать основной патологический процесс (холецистит) и случайные находки (например, опухолевые узлы в просвете желчного пузыря – отдаленные метастазы серозной карциномы яичника), а также измененные лимфоузлы.
Выявление патологического процесса. Любой патологический процесс имеет характерные внешние признаки. Если процесс, указанный в направлении, или диагностированный ранее с помощью биопсии, не получается обнаружить (например, фистулу или некроз головки бедренной кости) или если образование выглядит нетипично, рекомендуется связаться с лечащим врачом перед тем как продолжать работу с материалом. Важно зафиксировать отсутствие образование/поражения на фотографии и в протоколе (например, отсутствие полости после взятой биопсии молочной железы или отсутствие полипа в резецированной кишке).
Гистологические срезы. Это срезы, демонстрирующие патологический процесс во всей его красе, а не просто случайно взятые кусочки. Например, срез, показывающий наибольшую глубину прорастания опухолью стенки кишки. Толщина среза должна быть 3-4 мм, не больше. Размер кусочков примерно 2х2 см. Не пытайтесь упихать огромные толстые куски в кассету. Срез кладем в кассету вниз плоскостью интереса, т.е. той стороной, которую мы хотим посмотреть под микроскопом.
Всегда просите помощи у старшего коллеги если:
- макропрепарат сложный (комплекс органов)
- вы не можете сориентировать препарат
- нетипичный вид патологического процесса
- вы не можете обнаружить патологический процесс.
Любому врачу будет сложно поставить правильный диагноз по вырезке, выполненной другим врачом (или ординатором) с ошибками: по случайно взятым кусочкам, не раскрывающим всю суть патологического процесса, не позволяющим оценить распространенность этого процесса и стадию. Прозектор должен понимать зачем вырезка вообще проводится. Как говорят, лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, так и здесь, лучше хорошо и прицельно вырезать материал, чем наклепать и смотреть потом сотню стекол.
Надеюсь вам пригодятся основные принципы исследования макропрепаратов на вырезке. Если вам есть что добавить, или указать на неточности/ошибки, пишите мне в телегу @neoromashka
Не забываем про технику безопасности на вырезке!
Раздел про вырезку операционного материала. Обучающее видео вырезка матка и вырезка простата.
Спасибо, что дочитали, надеюсь вам понравилось. Если вы хотите поддержать проект:
или просто поставьте лайк и поделитесь статьей с друзьями!
Мой телеграм-канал.
