GIST: разбор

На вырезке попался GIST желудка. GIST – гастроинтестинальная стромальная опухоль, поэтому подробно ее разобрала. Итак, GIST: разбор.

Самая распространенная мезенхимальная опухоль ЖКТ
Развиваеncя из интерстициальных клеток Кахаля (пейсмейкеры) Ауэрбахова межмышечного сплетения
Микро/мини/субклинические GIST: 1-10 мм
Экстрагастроинтестинальные GIST: возникают вне гастроинтестинального тракта (сальник, брыжейка, забрюшинное пространство или плевра)

Основные признаки

Чаще всего развивается в желудке
Большинство в связи с мутацией прото-онкогена KIT (экзон 11) KIT (exon 11)
3 гистологических подтипа: веретеноклеточный, эпителиоидный, смешанный
Прогноз: зависит от размера опухоли, митотической активности и локализации
Лечение: хирургическое иссечение или иматиниб

Связанная терминология

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST)
Исторические названия:
- Гастроинтестинальная гладкомышечная опухоль
- Гастроинтестинальная опухоль парасимпатических нервов
- Лейомиобластома и др.

Эпидемиология

М=Ж
Средний возраст постановки диагноза 60-65 лет
Частота встречаемости 11-18 человек на 1 миллион, в России заболеваемость неизвестна

Локализация

Может возникнуть в любом месте на протяжении всего ЖКТ (всей пищеварительной трубки)
Желудок (60%) > тощая и подвздошная кишки (30%) > двенадцатиперстная кишка (4 – 5%) > прямая кишка (4%) > толстая кишка и аппендикс (1 – 2%) > пищевод (< 1%)

Патофизиология

Активирующие мутации протоонкогенов KIT (~75%) или α-рецептора фактора роста тромбоцитов (PDGFR-α) (~10%)
- Ведут к постоянному фосфорилированию рецептора тирозин-киназы и активации нисходящих сигнальных путей → пролиферации клеток и выживаемости
- Мутации KIT и PDGFRA – взаимоисключающие мутации в GIST
GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы
- Молодые взрослые (до 40-ка лет)
  - 1-2% от всех GIST у детей
- Преобладает среди женщин (> 2:1)
- Практически исключительно в желудке (предрасположенность к дистельному отделу и антруму)
- Патофизиология:
  - Сукцинатдегидрогеназа (SDH) это ферментный комплекс в электронной транспортной сетимитохондрий и цикле Кребса (цикл лимонной кислоты), состоящий из субъединиц (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD)
  - В цикле Кребса SDH катализирует окисление сукцината до фумарата (стадия 6)
  - Мутации в одной из субъединиц (чаще всего в SDHA ) приводит к аккумулированию сукцината, усилению транскрипции гена регулятора HIF1-α и снижению метилирования ДНК
- Потеря экспрессии SDHB
Недавно открытые мутации
- Мутация NF1
- Мутации в сигнальном пути RAS/RAF/MEK

Этиология

В настоящее время неизвестна
Большинство случаев спорадические
Незначительное число семейных

Клинические синдромы

GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы
- Триада Карни: GIST, легочная хондрома, параганглиома
  - Ненаследственный синдром
  - Гиперметилирование SDHC промотера
  - У небольшого процента имеется герминальная мутация SDH
- Синдрома Карни-Стратакиса: GIST и параганглиома
  - Наследственный, аутосомно доминантный
  - Герминальные мутации в SDHB, SDHC или SDHD
Нейрофиброматоз (NF): у 70% пациентов с нейрофиброматозом 1 типа развивается GIST, чаще в тонком кишечнике
Семейный вариант: герминальные мутации KIT или PDGFRα, аутосомно доминантные
- Иммунопозитивные к SDHB

Диагностика

У пациентов чаще всего развивается желудочно-кишечное кровотечение и боль в животе
Может стать случайной находкой при инструментальных исследованиях
- Endoscopy show as a subepithelial lesion
Для стадирования необходимо гистологическое исследование, заключительный диагноз также не ставят без гистологического исследования

Лабораторно

Специальных тестов не существует

Рентгенологические описание

Основные инструментальные методы: эндоскопия, КТ
Рентгенологические находки разнообразны в зависимости от размера опухоли и сроков исследования
По данным КТ: солидное гетерогенное образование (отражается наличие кровоизлияний или кистозной дегенерации)
Эндоскопия: гипоэхогенное солидное образование

Прогностические факторы

GIST обладает злокачественным потенциалом
- Только 25% GIST желудка злокачественны, против 35-40% GIST тонкого кишечника
Прогноз и злокачественный потенциал зависят от размера опухоли, митотического индекса и ее локализации
Интраоперационный разрыв капсулы опухоли и вовлечение края резекции также ассоциированы с плохим прогнозом
Полное хирургическое удаление опухоли улучшает общую выживаемость и снижает риск рецидива
- Неполное хирургическое удаление особенно в области прямой кишки ассоциировано с высоким риском рецидива.
У 60 – 80% пациентов с GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы (SDH) выявляются отдаленные метастазы; однако,критерии выделения групп риска для этого подтипа GIST возможно не применимы.

GIST желудка: риск прогрессирования болезни

Лечение

Большинство GIST лечатся хирургическим удалением
Иматиниб: ингибитор тирозин-киназы KIT или PDGFRα
- Метастатический/рецидивный GIST
Сунитиниб: ингибитор тирозин-киназы KIT, PDGFRα, VEGFR
- Резистентный к иматинибу GIST
Опухоли с дефицитом SDH хуже отвечают на ингибиторы тирозин-киназ

Макроописание

Четко отграниченное, узловое, интрамуральное образование, исходящее из мышечной оболочки
Мясистого вида, песочно-розоватого цвета на разрезе, возможны кровоизлияния и кистозная дегенерация
Средний размер 6 см (диапазон от 0,4 до 40 см)

Микроописание

3 морфологических типа: веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20%), смешанный (10%)
- Веретеноклеточный:
  - Веретеновидные клетки с едва заметной оэзинофильной цитоплазмой, выраженный синцитиальный паттерн. Продолговатые ядра, ядрышки незаметны. Для GIST желудка характерны артифициальные околоядерные вакуоли.
  - Подтипы: склерозирующий, полисадо-вакуолизированный, диффузный гиперклеточный, саркоматозный с выраженной ядерной атипией и митотической активностью
- Эпителиоидный:
  - Округлые клетки с прозрачной или оэзинофильной цитоплазмой, образуют поля или гнездные скопления клеток, более выраженный плеоморфизм по сравнению с вереноклеточными вариантами.
  - Подтипы: склерозирующий, дискогезивный, гиперклеточный, саркоматозный с выраженной ядерной атипией и митотической активностью (по нашим клинрекам: эпителиоидные опухоли с синцитиальной структурой, с гнездчатой структурой, гиперклеточные, саркоматозные стромальные опухоли).
- Смешанный:
  - Опухоль представлена клетками с веретеноклеточной и эпителиоидной морфологией.
С дефицитом сукцинатдегидрогеназы: эпителиоидная или смешанная веретеновидная/эпителиоидная морфология, многоузловой паттерн роста, минимальный ядерный плеоморфизм, редкие атипичные митозы
Дифференцированный: нетипичный фенотип с признаками анаплазии (может быть потеря экпрессии KIT или аберрантная экспрессия других маркеров, например, цитокератинов)

ИГХ+

DOG1, ANO1 98%
c-KIT / CD117 95%
- Мембранная, диффузная цитоплазматическая экспрессия или точечный перенуклеарный паттерн
CD34 в 82% прилокализации GIST в желудке, против 40% в тонком кишечнике
SMA в 18% прилокализации GIST в желудке, против 34% в тонком кишечнике

ИГХ-

S100
SDHB (вариант GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы)

Прогностические группы

CAP протокол исследования: GIST

Спасибо, что дочитали GIST: разбор, надеюсь вам понравилось. Пожалуйста, поддержите проект Pathologeek.ru, здесь? вы можете перевести любую сумму на его развитие:

или просто поставьте лайк и поделитесь разбором с коллегами и друзьями!

Мой телеграм-канал.