GIST: разбор
Read Time:5 Minute, 17 Second
Views:1359

GIST: разбор

3 0

На вырезке попался GIST желудка. GIST – гастроинтестинальная стромальная опухоль, поэтому подробно ее разобрала. Итак, GIST: разбор.

  • Самая распространенная мезенхимальная опухоль ЖКТ
  • Развиваеncя из интерстициальных клеток Кахаля (пейсмейкеры) Ауэрбахова межмышечного сплетения
  • Микро/мини/субклинические GIST: 1-10 мм 
  • Экстрагастроинтестинальные GIST: возникают вне гастроинтестинального тракта (сальник, брыжейка, забрюшинное пространство или плевра) 

Основные признаки

  • Чаще всего развивается в желудке
  • Большинство в связи с мутацией прото-онкогена KIT (экзон 11) KIT (exon 11)
  • 3 гистологических подтипа: веретеноклеточный, эпителиоидный, смешанный
  • Прогноз: зависит от размера опухоли, митотической активности и локализации 
  • Лечение: хирургическое иссечение или иматиниб 

Связанная терминология

  • Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST)
  • Исторические названия:
    • Гастроинтестинальная гладкомышечная опухоль 
    • Гастроинтестинальная опухоль парасимпатических нервов
    • Лейомиобластома и др.

Эпидемиология

  • М=Ж
  • Средний возраст постановки диагноза 60-65 лет 
  • Частота встречаемости 11-18 человек на 1 миллион, в России заболеваемость неизвестна 

Локализация

  • Может возникнуть в любом месте на протяжении всего ЖКТ (всей пищеварительной трубки)
  • Желудок (60%) > тощая и подвздошная кишки (30%) > двенадцатиперстная кишка (4 – 5%) > прямая кишка (4%) > толстая кишка и аппендикс (1 – 2%) > пищевод (< 1%) 

Патофизиология

  • Активирующие мутации протоонкогенов KIT (~75%) или α-рецептора фактора роста тромбоцитов (PDGFR-α) (~10%)
    • Ведут к постоянному фосфорилированию рецептора тирозин-киназы и активации нисходящих сигнальных путей → пролиферации клеток и выживаемости
    • Мутации KIT и PDGFRA – взаимоисключающие мутации в GIST 
  • GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы
    • Молодые взрослые (до 40-ка лет) 
      • 1-2% от всех GIST у детей
    • Преобладает среди женщин (> 2:1)
    • Практически исключительно в желудке (предрасположенность к дистельному отделу и антруму) 
    • Патофизиология:
      • Сукцинатдегидрогеназа (SDH) это ферментный комплекс в электронной транспортной сетимитохондрий и цикле Кребса (цикл лимонной кислоты), состоящий из субъединиц (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD)
      • В цикле Кребса SDH катализирует окисление сукцината до фумарата (стадия 6) 
      • Мутации в одной из субъединиц (чаще всего в SDHA ) приводит к аккумулированию сукцината, усилению транскрипции гена регулятора HIF1-α и снижению метилирования ДНК
    • Потеря экспрессии SDHB
  • Недавно открытые мутации
    • Мутация NF1 
    • Мутации в сигнальном пути RAS/RAF/MEK

Этиология

  • В настоящее время неизвестна
  • Большинство случаев спорадические
  • Незначительное число семейных

Клинические синдромы

  • GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы
    • Триада Карни: GIST, легочная хондрома, параганглиома
      • Ненаследственный синдром
      • Гиперметилирование SDHC промотера
      • У небольшого процента имеется герминальная мутация SDH
    • Синдрома Карни-Стратакиса: GIST и параганглиома
      • Наследственный, аутосомно доминантный
      • Герминальные мутации в SDHB, SDHC или SDHD 
  • Нейрофиброматоз (NF): у 70% пациентов с нейрофиброматозом 1 типа развивается GIST, чаще в тонком кишечнике  
  • Семейный вариант: герминальные мутации KIT или PDGFRα, аутосомно доминантные
    • Иммунопозитивные к SDHB

Диагностика

  • У пациентов чаще всего развивается желудочно-кишечное кровотечение и боль в животе 
  • Может стать случайной находкой при инструментальных исследованиях
    • Endoscopy show as a subepithelial lesion
  • Для стадирования необходимо гистологическое исследование, заключительный диагноз также не ставят без гистологического исследования

Лабораторно

  • Специальных тестов не существует

Рентгенологические описание

  • Основные инструментальные методы: эндоскопия, КТ
  • Рентгенологические находки разнообразны в зависимости от размера опухоли и сроков исследования
  • По данным КТ: солидное гетерогенное образование (отражается наличие кровоизлияний или кистозной дегенерации) 
  • Эндоскопия: гипоэхогенное солидное образование 

Прогностические факторы

  • GIST обладает злокачественным потенциалом
    • Только 25% GIST желудка злокачественны, против 35-40% GIST тонкого кишечника 
  • Прогноз и злокачественный потенциал зависят от размера опухоли, митотического индекса и ее локализации
  • Интраоперационный разрыв капсулы опухоли и вовлечение края резекции также ассоциированы с плохим прогнозом 
  • Полное хирургическое удаление опухоли улучшает общую выживаемость и снижает риск рецидива
    • Неполное хирургическое удаление особенно в области прямой кишки ассоциировано с высоким риском рецидива.
  • У 60 – 80% пациентов с GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы (SDH) выявляются отдаленные метастазы; однако,критерии выделения групп риска для этого подтипа GIST возможно не применимы. 

GIST желудка: риск прогрессирования болезни

CAPовский протокол GIST

Лечение

  • Большинство GIST лечатся хирургическим удалением 
  • Иматиниб: ингибитор тирозин-киназы KIT или PDGFRα
    • Метастатический/рецидивный GIST
  • Сунитиниб: ингибитор тирозин-киназы KITPDGFRα, VEGFR
    • Резистентный к иматинибу GIST
  • Опухоли с дефицитом SDH хуже отвечают на ингибиторы тирозин-киназ  

Макроописание

  • Четко отграниченное, узловое, интрамуральное образование, исходящее из мышечной оболочки 
  • Мясистого вида, песочно-розоватого цвета на разрезе, возможны кровоизлияния и кистозная дегенерация
  • Средний размер 6 см (диапазон от 0,4 до 40 см)
GIST: разбор

Микроописание

  • 3 морфологических типа: веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20%), смешанный (10%) 
    • Веретеноклеточный: 
      • Веретеновидные клетки с едва заметной оэзинофильной цитоплазмой, выраженный синцитиальный паттерн. Продолговатые ядра, ядрышки незаметны. Для GIST желудка характерны артифициальные околоядерные вакуоли. 
      • Подтипы: склерозирующий, полисадо-вакуолизированный, диффузный гиперклеточный, саркоматозный с выраженной ядерной атипией и митотической активностью 
    • Эпителиоидный: 
      • Округлые клетки с прозрачной или оэзинофильной цитоплазмой, образуют поля или гнездные скопления клеток, более выраженный плеоморфизм по сравнению с вереноклеточными вариантами.
      • Подтипы: склерозирующий, дискогезивный, гиперклеточный, саркоматозный с выраженной ядерной атипией и митотической активностью (по нашим клинрекам: эпителиоидные опухоли с синцитиальной структурой, с гнездчатой структурой, гиперклеточные, саркоматозные стромальные опухоли).
    • Смешанный:
      • Опухоль представлена клетками с веретеноклеточной и эпителиоидной морфологией. 
  • С дефицитом сукцинатдегидрогеназы: эпителиоидная или смешанная веретеновидная/эпителиоидная морфология, многоузловой паттерн роста, минимальный ядерный плеоморфизм, редкие атипичные митозы
  • Дифференцированный: нетипичный фенотип с признаками анаплазии (может быть потеря экпрессии KIT или аберрантная экспрессия других маркеров, например, цитокератинов) 
GIST: разбор
Эпителиоидный тип

ИГХ+

  • DOG1, ANO1 98% 
  • c-KIT / CD117 95%
    • Мембранная, диффузная цитоплазматическая экспрессия или точечный перенуклеарный паттерн 
  • CD34 в 82% прилокализации GIST в желудке, против 40% в тонком кишечнике
  • SMA в 18% прилокализации GIST в желудке, против 34% в тонком кишечнике

ИГХ-

  • S100
  • SDHB (вариант GIST с дефицитом сукцинатдегидрогеназы)

Прогностические группы

CAPовский протокол GIST

CAP протокол исследования: GIST

Спасибо, что дочитали GIST: разбор, надеюсь вам понравилось. Пожалуйста, поддержите проект Pathologeek.ru, здесь? вы можете перевести любую сумму на его развитие:

или просто поставьте лайк и поделитесь разбором с коллегами и друзьями!

Мой телеграм-канал.

Avatar for Мария Ш.

About Post Author

Мария Ш.

Телеграм - https://t.me/pathologeek_ru
Happy
Happy
50 %
Sad
Sad
0 %
Excited
Excited
0 %
Sleepy
Sleepy
0 %
Angry
Angry
50 %
Surprise
Surprise
0 %
CAP протокол при биопсии почек Предыдущая запись CAP: шаблон протокола исследования. Биопсия почек
CAP протокол при радикальной нефрэктомии Следующая запись CAP: шаблон протокола исследования. Радикальная нефрэктомия

Где меня искать?

Подписывайтесь на мой Дзен, канал в телеграмe, VK и Ютуб канал, спасибо! Друзья, предлагайте интересные темы для статей и обзоров, а также по всем вопросам и предложениям пишите на адрес shehter@pathologeek.ru постараюсь оперативно ответить. Заказы на статьи принимаются там же.


Пожалуйста поддержите проект

Если вы думаете, что у вас все получится, или не получится ничего, вы в любом случае правы...

Рубрики