Гломусная опухоль

9 0

На прошлой неделе попалась мне гломусная опухоль. Я, конечно, никому не призналась, но видела ее в первый раз. Решила вот почитать про нее поподробней, а потом и вам рассказать

Определение  

Гломусная опухоль относится к опухолям мягких тканей, перицитарным (периваскулярным) опухолям. Это опухоль мезенхимальной природы, состоящая из клеток, напоминающих модифицированные периваскулярные гладкомышечные клетки гломусных телец. 

Матчасть

Гломусное тельце не стоит путать с гломусными клетками, которые относятся к хеморецепторам. Гломусное тельце (или гломусный аппарат) — это собирательный термин, включающий ряд анатомических образований, содержащих сосудистые клубочки. Выделяют две группы гломусов (1) специализированная форма артериовенозных анастомозов (интересуют нас больше всего), а также (2) два крупных образования копчиковый и ворсинчатый гломусы. 

Артериовенозные анастомозы встречаются у человека преимущественно в коже, чаще всего в коже пальцев ног и рук, в подногтевых тканях и мягких тканях ногтевых фаланг, глубокой дерме ладони, запястья и т.д. Основная их функция — это регуляция температуры тела. Состоит гломусное тельце из артериовенозного шунта, окруженного соединительно-тканной капсулой (содержащей большое количество нервных волокон). Роль их в отведении крови от поверхностных отделов кожи в холод, предотвращая тем самым избыточную потерю тепла и, напротив, в обеспечении максимального притока крови к коже в жару, чтобы рассеивать тепло и охлаждать ее поверхность. 

Считается, что сама опухоль происходит из функциональной части специализированного артериовенозного анастомоза (гломусного тельца) – канала Суке-Гойера, который регулирует температуру кожи. Он выстлан эндотелиальными клетками и окружен слоем эпителиоидных (гломусных) SMA-положительных клеток, способных к сокращению (т.к. они являются видоизмененными гладкомышечными клетками). При холодной температуре окружающей среды гломусные клетки «расслабляются», позволяя анастомозу «открыться» и сбросить кровь из капиллярной сети, не потеряв таким образом тепло тела. 

Раньше гломусной опухолью ошибочно называли параганглиому. Даже сейчас, при поиске в яндексе/гугле почти все заголовкистатей и разборов начинаются так: Гломусная опухоль (параганглиома)… но вообще, гломусная опухоль имеет гладкомышечную дифференцировку, а параганглиома – нейроэктодермального происхождения, гломусные опухоли происходят не из гломусных клеток, а параганглиомы как раз из них! (как бы парадоксально это ни звучало), к тому же в гломусной опухоли отсутствует генетический дефект хромосомы 11q23, характерный для параганглиомы, ну, и их можно дифференцировать по ИГХ. Поэтому некоторые авторы не рекомендуют называть параганглиому гломусной опухолью, а гломусную опухоль советуют называть гломангиомой (хотя это один из подтипов гломусных опухолей). Прислушиваться или нет, решать вам.

ICD-O coding   

8711/0 Glomus tumour NOS

Терминология

Допустимо: гломангиома; гломангиомиома; гломовенозная мальформация; гломангиосаркома.

Подтипы

Гломангиома; гломангиомиома; гломангиоматоз; гломусная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом; злокачественная гломусная опухоль.

Основные характеристики

• Локализуется преимущественно в коже; чаще всего подногтевое ложе пальцев рук и ног, но может встречаться где угодно 
• Обычно доброкачественные, злокачественые варианты очень редки 
• Существуют две формы: солитарная и множественная (около 10%)
• Трехкомпонентная опухоль: сочетание гломусных клеток, гладкомышечных клеток и сосудов 
• Клетки с амфофильной/эозинофильной цитоплазмой и округлыми центрально расположенными ядрами, муфтообразно окружающие ветвящиеся капилляры.
• ИГХ(+): SMA, MSA, кальпонин, h-кальдесмон, коллаген IV типа; ИГХ(-): цитокератины и S100

Эпидемиология

Гломусные опухоли составляют около 2% всех опухолей мягких тканей. У 10% пациентов наблюдаются множественные образования. Встречаются у пациентов любого возраста, чаще у молодых взрослых (20-40 лет). Нет половой предрасположенности, за исключением образований подногтевого ложа, которые более характерны для женщин. 

Патогенез

• Гломусные опухоли ассоциированные с нейрофиброматозом 1 типа возникают в результате биаллельной инактивации гена NF1. Утрата гломусными клетками нейрофибромина ведет к активации сигнального пути RAS-MAPK.
• Синдром множественных семейных гломусных опухолей (гломовенозная мальформация) характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с высокой, но неполной пенетрантностью, и вызван инактивирующей мутацией в гене гломулин (GLMN), который экспрессируется преимущественно в гладкомышечных клетках стенки сосудов. Еще один генетический механизм выявлен примерно в 70% случаев семейных гломусных опухолей – это однородительская дисомия, подтверждающая соматическую двухударную теорию канцерогенеза Кнадсена. Согласно которой, одна соматическая мутация гена опухолевого-супрессора повышает риск трансформации этой клетки в опухолевую, а мутация второго аллеля того же гена уже просто не оставляет ей шансов…
• В спорадических доброкачественных и злокачественных гломусных опухолях были выявлены перестройки семейства генов NOTCH, со слиянием генов MIR143–NOTCH1/2/3 более чем в половине случаев. Следует отметить, что по данным одной работы, все исследованные злокачественные гломусные опухоли имели вышеуказанную перестройку. Вообще такие перестройки довольно редкое явление для перицитарных опухолей. Кроме того, в небольшой части спорадических гломусных опухолей выявили мутации BRAF и KRAS, и мутации BRAF связывают со злокачественной морфологией. 

Локализация

Описаны локализации по всему телу. Но чаще всего обнаруживаются на конечностях (62%), на пальцах рук (27%) и ног (9%), подногтевое ложе – самая частая локализация на пальцах.

Очень редко, но встречаются в любых других локализациях от ЖКТ и средостения до мочеполового тракта и костей: туловище (11%), внутренние органы (11%), голова и шея (7%). Необычно часто встречаются в желудке. Злокачественные варианты часто локализуются более глубоко, но могут располагаться и поверхностно.

Клинические признаки

• Пароксизмальная болезненность, временами нестерпимая, часто не пропорциональная размеру опухоли
• Боль усиливается под воздействием холода или прикосновений 
• Боль может сопровождаться гипоэстезией, мышечной атрофией и остеопорозом

Макроописание

Гломусные опухоли представляют собой хорошо отграниченные овоидные или округлые узлы, поверхность разреза солидная или кистозного вида, часто с кровоизлияниями. Поверхностные образования в типичных случаях не превышают 1 см.

Микроописание

• Хорошо отграниченная трехкомпонентная опухоль: гломусные клетки, сосуды и гладкомышечные клетки 
• Солидные гломусные опухоли (75% случаев): преобладают гломусные клетки, слабо выражена сосудистая сеть и редкие гладкомышечные клетки. 
• Гломангиома (20% случаев): выраженный сосудистый компонент 
• Гломангиомиома (5% случаев): выраженные сосудистый и гладкомышечный компоненты 
• Доброкачественные гломусные опухоли:
  • Ветвящиеся капилляры, выстланные эндотелиальными клетками, муфтообразно окруженные монотонными гломусными клетками, формирующими гнезда, пласты или трабекулы в гиалинизированной или миксоидной строме Гломусные клетки округлой формы с четкими границами, амфофильной/эозинофильной цитоплазмой и округлыми, центрально расположенными, круглыми ядрами. Гомогенный хроматин, ядрышки незаметны 
  • Очень редкие митозы

• Симпластическая гломусная опухоль:
  • Заметная ядерная атипия, но митотическая активность, как и другие атипичные признаки, отсутствуют 
  • Не влияет на прогноз 
• Злокачественные гломусные опухоли:
  • Приберегите этот диагноз для опухолей с (1) заметной ядерной атипией и любой митотической активностью или (2) атипичными фигурами митоза
  • Может быть веретеноклеточной и напоминать лейомиосаркому/фибросаркому или состоять из пластов злокачественных округлых клеток (напоминая первичную круглоклеточную опухоль)
  • На периферии опухоли может сохраняться типичный компонент предсуществующей доброкачественной гломусной опухоли, что поможет с диагнозом, если таковая отсутствует для диагноза необходимы положительные SMA и коллаген IV типа (перицеллюлярно).

• Гломусная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом:
  • Не соответствует критериям злокачественной опухоли, но имеет по крайней мере 1 атипичный признак помимо ядерного плеомофизма
  • Атипичные признаки включают: глубокую локализацию, размер >2 см и митотическую активность >5 митозов на 50 ПЗ при большом увеличении
• Инфильтративный рост, гиперклеточность и веретеноклеточная морфология относятся к признакам более характерным для злокачественного варианта и варианта с неопределенным злокачественным потенциалом.  
• Описаны случаи с онкоцитарными и эпителиоидными признаками.
• Гломовенозные мальформации (также известные как гломангиомы):
  • больше распространены у пациентов со множественными или семейными неоплазиями
  • около 20% случаев
  • сосудистые полости, подобные таковым при кавернозной гемангиоме, окруженные небольшими кластерами гломусных клеток.
• В гломангиомах типичные гломусные клетки трансформируются в продолговатые клетки, напоминающие зрелые гладкомышечные. 
• В некоторых гломусных опухолях присутствуют ветвящиеся гемангиоперицитомо-подобные сосуды (гломангиоперицитома).
• Гломангиоматоз крайне редкий подтип гломусных опухолей, с архитектурой напоминающей диффузную сосудистую мальформацию (так называемый ангиоматоз), но содержащую также гнезда гломусных клеток, окутывающие стенку сосуда.

Молекулярная диагностика

Обнаружение перестройки гена NOTCH и/или BRAF мутаций может помочь в диагностике, особенно со злокачественными экземплярами. Мутации p.Val600Glu гена BRAF обнаруживаются в 6% опухолях, все были злокачественными или с неопределенным злокачественным потенциалом. BRAF возможно является потенциальной терапевтической мишенью. 

ИГХ(+)

• Виментин(100%), SMA (гладкомышечный актин) (99%), мышечно-специфический актин (95%), кальпонин (80%), CD34(32 – 53%; фокально или отсутствует) 
• Коллаген IV типа, ламинин (91%; перицитарно), h-кальдесмон(87%) 

ИГХ(-)

• CK, CD31, S100, HMB45
• CD117, десмин, хромогранин, синаптофизин, CD20, CD45, WT1 (подопланин) 

Дифференциальный диагноз

• Миоперицитома и другие перицитарные опухоли:
  • Происходят из периваскулярных клеток и могут быть довольно близки гломусным опухолям
  • Могут иметь гистологическое и иммуногистохимическое пересечение в зонах с выраженной веретеноклеточной дифференцировкой 
• Доброкачественные опухоли придатков кожи, такие как узловая гидраденома/эккринная спираденома:
  • Различная эпителиальная или себацейная дифференцировка, ИГХ (+) кератины и ИГХ (-) SMA 
• Параганглиома:
  • Выраженный альвеолярный (Zellballen) паттерн роста, ИГХ (+) синаптофизин, хромогранин и S100
• Нейроэндокринная опухоль:
  • Хроматин «соль-перец», ИГХ (-) SMA и ИГХ (+) кератин, синаптофизин, хромогранин   
• Дермальный невус:
  • Гнезда меланоцитов с или без пигментации, нет связи с кровеносными сосудами 
  • ИГХ (+) S100, меланоцитарные маркеры, ИГХ (-) SMA, h-кальдесмон 
• Ангиолейомиома:
  • Пучки гладкомышечных волокон, круглоклеточный компнент отсутствует. 
  • Десмин обычно позитивен

Диагностические критерии   

Обязательные: мономорфные округлые или эпителиоидные клетки с центрально расположенным круглым ядром с четкими клеточными границами, образуют периваскулярные гнезда (муфты); злокачественные гломусные опухоли можно узнать по прилежащему на периферии доброкачественному компоненту, а также по характерным веретеноклеточным или круглоклеточному саркоматозному фенотипу; в злокачественных вариантах без доброкачественного компонента требуется ИГХ или молекулярная диагностика.   

Желательные: ИГХ (+) SMA, h-кальдесмон и коллаген IV типа; перестройки гена NOTCH характерны для злокачественных вариантов.

Прогноз

• Классическая гломусная опухоль, гломовенозные мальформации и симпластические гломусные опухоли являются доброкачественными. При радикальном иссечении редко рецидивируют.
• Некоторые крупные висцеральные гломусные опухоли, в которых отсутствуют другие атипичные признаки (неопределенного злокачественного потенциала) демонстрировали агрессивное поведение. Атипичные признаки коррелируют с неблагоприятным исходом.
• Злокачественные гломусные опухоли агрессивны, метастазируют и приводят к летальному исходу у порядка 40% пациентов. 

Источники: 

1. ВОЗ Soft Tissue and Bone Tumours (5th ed.)//Soft tissue tumours//Pericytic (perivascular) tumours//Glomus tumour
2. pathologyoutlines.com
3. en.wikipedia.org
4. Степанова Ю.А., Глотов А.В., Широков В.С., Коваленко А.А., Сапелкин С.В., Ахтанин Е.А., Леднев А.Н. Гломусная ангиома: серия наблюдений и обзор литературы.  Медицинская визуализация. 2024;28(1):120-140.  https://doi.org/10.24835/1607-0763-1356

Спасибо, что дочитали про гломусные опухоли, надеюсь было интересно. Если вам понравился материал, и вы хотите больше таких текстов, пожалуйста, поддержите проект Pathologeek.ru. Здесь вы можете перевести любую сумму на его развитие:

Поставьте лайк и поделитесь статьей с друзьями!

Мой телеграм-канал

About Post Author

Мария Ш.

Телеграм - https://t.me/pathologeek_ru

shehter@pathologeek.ru

Happy

1 25 %

Sad

0 0 %

Excited

2 50 %

Sleepy

0 0 %

Angry

0 0 %

Surprise

1 25 %