Статины: вред или польза?

Почему-то именно в нашей стране очень не любят статины. «Они вредные и точка!», «Они печень сажают», «Никаких статинов, я буду сидеть на диете!» А ведь вряд ли будете, да и почти никто не будет. При том, что весь цивилизованный мир уже давно забил на диету и спокойно сидит на статинах! В России все как всегда: народу надо пострадать, поистязать себя диетой, потом заняться самобичеванием, потому что с диетой не очень сложилось, в результате ничего не меняется, уровень холестерина не снижается, а виноваты врачи – как-то плохо лечили. Меж тем, врачи всего мира и в том числе врачи России, а именно Российское общество кардиологов, уже давно кричат «статины!» К тому же, как известно, диета не спасет вас от повышенного уровня холестерина.

Последние поколения статинов отлично переносятся абсолютным большинством и применяются в малых дозах. Да, прошлые поколения для эффекта требовались в таких дозах, что и печень отказывала и «почки отваливались», но теперь все по-другому!

Сейчас перед медицинским сообществом стоит вопрос: не лучше ли вообще игнорировать вопрос факторов образа жизни и вместо этого широко применять статины (Wald and Law 2003)? Ведь большинство пациентов такие рекомендации как диета (хотя бы 400 г овощей и фруктов в день), отказ от курения и алкоголя, увеличение физической активности обычно не соблюдает. Поэтому в будущем такой подход конечно не исключен.

Статины – гиполипидемические препараты, снижающие уровень холестерина (ХС), очень распространены во всем мире. В настоящее время большинству людей, статины прописывают для профилактики риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сегодня на рынке представлены статины уже в IV поколении, хотя и предыдущие поколения до сих пор используются.

Статины уменьшают синтез холестерина (ХС) в печени и увеличивают количество рецепторов к ЛПНП (липопротеиды низкой плотности, так называемый «плохой холестерин»), в результате чего ЛПНП выводятся из крови, как и некоторых другие атерогенные липиды. Доказанная эффективность статинов – снижение уровня ЛПНП на 25-55%.

На сегодняшний день статины являются наиболее изученными препаратами для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным мета-анализа результатов 26 рандомизированных клинических исследований применения статинов с участием более 170 тыс. пациентов, проведенный группой исследователей Cholesterol Treatment Trialists (CTT), при снижении ЛПНП на 1 ммоль/л отмечается снижение смертности от всех причин на 14%, смертности от ССЗ на 27%, риск развития коронарных осложнений на 27%, инсульта — на 22%. Статины также снижают уровень триглицеридов на 30-50% и повышают уровень ЛПВП (липопротеиды высокой плотности – «хороший холестерин») на 5-10%. Так же у всех пациентов, принимавших статины, не наблюдалось увеличение риска ССЗ. Аналогичные результаты были получены при анализе лечения статинами у лиц с низким риском ССЗ. Однако, у пациентов с низким и очень низким риском, снижение абсолютного риска ССЗ было незначительным (об этом подробнее ниже).

Побочные эффекты

Для большинства пациентов статины абсолютно безопасны и не вызывают заболеваний печени, катаракты и инсульта.

1. Миопатии и миалгии – различные мышечные боли – наиболее частое осложнение при приеме статинов, частота встречаемости по разным данным 5-10%. Наиболее вероятно возникновение у лиц, принимающих много различных лекарственных препаратов одновременно (например, комбинирование статинов с фибратами или макролидными антибиотиками). Рабдомиолиз – самая тяжелая форма вызванной статинами миопатии, может приводить к почечной недостаточности и смерти. Частота встречаемости 1-3 случая на 100 000 человек.

2. Печень. Повышение уровня АЛТ и АСТ наблюдаются у 0.5-2.0% пациентов, зависит от величины дозы, и не является признаком гепатотоксичности. Развитие печеночной недостаточности – редко.

3. Диабет. У пациентов принимающих статины повышается риск развития сахарного диабета 2го типа. В мета-анализе, включающем 91 140 человек, относительный риск был выше на 9% в сравнении с плацебо, а абсолютный риск — всего на 0,2%. Польза от приема статинов в значительной мере перевешивает такой риск.

4. Почки. Влияние на почки до сих пор обсуждается. Недавнее исследование Cochrane не установило ни вредных, ни полезных эффектов.

Таблица сравнения побочных эффектов статинов с популярными в России лекарственными препаратами:

В совсем свежем Ирландском исследовании выяснилось, что статины чаще принимают женщины, чем мужчины – 73% против 57% соответственно, и в целом двоим из трех, принимающих статины, ССЗ диагностированы вообще не были. Исследование «Статины как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» опубликовано в Британском медицинском журнале.

В этом исследовании вопрос стоит так: нужно ли использовать статины для профилактики первых проявлений ССЗ (первичная профилактика), или лучше начинать применять их уже после того как все произошло (вторичная профилактика). Действительно ли они приносят больше пользы чем вреда и полезны ли они для общества в целом?

По мере того как с 1987 по 2016 менялись Европейские рекомендации по профилактике и лечению ССЗ, процент людей, которым назначили статины резко возрос. Среди людей в возрасте старше 50 лет с 8 до 61%. Причем их назначают даже людям с низким риском ССЗ. Более того, за 29 лет число пролеченных больных на одного излеченного (NNT) выросло с 40 до 400, среди людей с низким риском. Это значит, что 399 человек принимают статины, чтобы предотвратить инфаркт или инсульт у одного.

Действительно ли статины помогают в профилактике ССЗ?

Для оценки приема статинов у людей без каких-либо ССЗ в анамнезе, ученые проанализировали три последних обзора, включающих людей в возрасте 62-69 лет, которые принимали статины в течение 1-5 лет. В результате зафиксировали снижение риска смертности от всех причин на 10%, от ССЗ на 15%, от коронарных и сосудистых осложнений на 30% и 25% соответственно, в сравнении с людьми, не принимавшими статины.

Однако, на момент включения в исследование все участники находились в зоне очень низкого риска развития ССЗ, который рассчитывается исходя из их возраста, пола, отношения к курению, уровню холестерина и артериального давления. Когда снижение этих рисков скорректировали, они стали статистически незначимым для большинства исходов.

Например, для пациента в зоне высокого риска, с абсолютным рискомкоронарного осложнения в 38%, в течение следующих 10 лет при приеме статинов относительный риск снизится на 24%, а абсолютный риск на 9%. Другими словами его риск будет равен 29% против изначальных 38% и число пролеченных больных на одного излеченного (NNT) в этом случае будет 11.

Однако, если взять для примера женщину с абсолютным рискомкоронарных осложнений в 1.4%, относительный риск будет снижен на 41%, что равнозначно снижению абсолютного риска на 0.6%. Число NNT в этом случае будет 166 – это неоправданно много для такого небольшого снижения риска этого и так маловероятного для конкретной женщины события.

Еще один систематический обзор показал, что снижение риска сосудистых заболеваний при использовании статинов в качестве профилактики у пациентов старше 70 лет также статистически не значим.

Как можно оценить свой риск развития ССЗ в ближайшие 10 лет:

Nota bene, заметьте, речь не идет о назначении или не назначении статинов в принципе. Вопрос касается целесообразности назначения статинов пациентам с низким и очень низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Статины и онкология

Рак простаты – самая часто диагностируемая опухоль у мужчин и одна из основных причин смертности в западных странах. Повышенное содержание холестерина в крови у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы выявили еще 70 лет назад, а в последнее десятилетие свидетельства в пользу важнейшей роли холестерина в развитии рака простаты встречаются все чаще.

В онкологическом исследовании здоровых мужчин, за каждым из которых наблюдали в среднем 7 лет, использование статинов связали со снижением риска развития рака простаты. Такая связь наблюдалась только если статины применялись относительно длительное время или в очень высоких дозах, и в отношении более агрессивных форм рака связь прослеживалась более отчетливо.

Для принятия решения о начале приема статинов, нужно учесть все факторы риска и возможную пользу. Не назначайте себе статины самостоятельно, обязательно проконсультируйтесь со специалистом.