8
0
Это моя первая опухоль в ординатуре. Первая на вырезке, которую я увидела и которую сама вырезала. Наверное, поэтому она так запала мне в душу. Светлоклеточная карцинома почки. Необычная, яркая, легко узнаваемая и очень агрессивная.
Общие сведения
Это самый распространенный тип почечно-клеточных карцином – он встречается в 70-80% случаев. Важнейшие факторы риска развития – курение и ожирение.
Вообще рак почки нередко обнаруживают случайно, во время рутинных КТ или МРТ. Не зря его причисляют в «молчаливым опухолям», потому что зачастую он проявляется только на стадии метастазов.
Самые типичные и наиболее неспецифичные симптомы рака почки – классическая триада – гематурия, пальпируемая опухоль, боль в поясничной области в проекции почки. Очень редко, всего в 10% случаев, все 3 симптома наблюдаются одновременно. Чаще всего опухоль проявляется гематурией. Кроме того, могут наблюдаться такие системные проявления как лихорадка, слабость и потеря веса.
Светлоклеточная карцинома почки как правило метастазирует гематогенно в легкие и кости. Лимфогенные метастазы обнаруживают в регионарных лимфоузлах ворот почки, парааортальных и паракавальных. Также могут быть метастазы в надпочечниках, печени и других органах.
Опухоль образуется из эпителия проксимальных извитых канальцев. Однако, раньше она называлась гипернефромой, т.к. на микро она очень похожа на клетки коры надпочечника и тогда думали, что она исходит именно из него. Посмотрите как они похожи.
В типичном случае опухоль представляет собой одиночный узел в одной почке, который обнаружили у мужчины старше 60-ти лет. Менее чем в 5% случаев это могут быть множественные узлы, расположенные билатерально (в обеих почках). Такая локализация, а также опухоль, возникшая у молодого человека, говорят о наследственной форме. В 95% случаев светлоклеточная карцинома почки ассоциирована с синдромом фон Гиппеля-Линдау.
Почечно-клеточный рак редко, но может сочетаться с левосторонним варикоцеле, т.к. опухоль блокирует отток крови по вене левого яичка, которая впадает в левую почечную вену, правая яичковая вена остается интактна т.к. впадает напрямую в нижнюю полую вену.
Паранеопластический синдром
Почечно-клеточный рак может манифестировать вторичной полицитемией. Это паранеопластический синдром, который связан с повышением продукции эритропоэтина.
Другие паранеопластические синдромы, характерные для почечно-клеточного рака:
Гиперкальциемия – повышенная продукция гормона подобного паратиреоидному.
Гипертензия – много ренина.
Синдром Кушинга – эктопическая продукция кортизола.
Синдром Штауффера – совокупность признаков печеночной дисфункции: ↑СОЭ, ↑щелочной фосфатазы, ↑ГГТП, гепатоспленомегалия – механизм развития неизвестен.
Генетика
В 98% случаев светлоклеточного рака почки обнаруживается повреждение гена-супрессора VHL на хромосоме 3р. 95% случаев ассоциировано с наследственным синдромом Фон Гиппеля-Линдау. Так же было показано, что в большинстве спорадических светлоклеточных карцином повреждено оба аллеля гена.
Белок, кодируемый геном VHL (белок фон Гиппеля-Линдау), является частью убиквитин-протеосомной системы, «рекрутирующей» разнообразные белки для последующей деградации. Одна из мишеней этой системы – фактор транскрипции HIF–α. В отсутствии белка VHL деградации HIF–α не происходит и его уровень остается очень высоким, что приводит к росту проангиогенных факторов.
Было доказано, что потеря белка фон Гиппеля-Линдау способствует инициации опухоли, прогрессии и метастазированию.
Главным препятствием к разработке эффективных линий терапии против рака почки считается генетическая гетерогенность индивидуальных опухолей.
Наследственная предрасположенность
Светлоклеточный рак почки считается типичным проявлением синдрома фон Гиппеля-Линдау. Но он может возникнуть и при других наследственных синдромах, а именно синдром Каудена, синдром Берта-Хогга-Дьюба, туберозный склероз и сукцинатдегидрогеназа-дефицитная почечно-клеточная карцинома.
Иммунофенотип
Фактор транскрипции PAX8 экспрессируется клетками практически всех светлоклеточных опухолей, а также всеми другими почечными эпителиальными неоплазиями. Светлоклеточные карциномы экспрессируют такие маркеры как CK АЕ1/АЕ3, CAM5.2 и эпителиальный мембранный антиген. Экспрессия CK7 довольно редкое явление, и ограничена изолированными клетками или кластерами клеток в низкодифференцированных опухолях, а также в опухолях с кистозным компонентом. Обычно CK7 используют для дифференцировки светлоклеточного рака почки от хромофобного (который демонстрирует диффузную CK7 позитивность). CD10 маркер проксимальных канальцев в светлоклеточных опухолях положительно окрашивает мембраны. Виментин также положителен в светлоклеточном раке, более интенсивно окрашиваются недифференцированные области.
Макро
Обычно это округлая опухоль, исходящая из коркового слоя почки. Граница с почкой как правило очень четкая, опухоль отграничена псевдокапсулой. Диффузная инфильтрация встречается довольно редко. Опухоль может дорасти до очень больших размеров. Чаще узел локализуется в верхнем полюсе. Опухоль может выступать за пределы капсулы, но очень редко ее прорастает и распространяется в жировую клетчатку. Из-за большого содержания липидов в клетках опухоли, на разрезе она пестрая, обычно золотисто-желтого цвета с красно-коричневыми вкраплениями. Кисты, очаги некроза и кровоизлияния для них очень характерны. Также можно увидеть кальцификацию или даже оссификацию.
Края резекции: мочеточник, артерия и вена, анфас, маркировка подозрительных участков, околопочечная клетчатка, синус. При стадировании помним про отсечки 4, 7 и 10 см. Берем 1 кусочек на 1 см опухоли, + все подозрительные участки. Если опухоль больше 7 см 90%, что она врастает в клетчатку почечного синуса. Если узлов много берем фрагменты из пяти самых крупных.
Микро
Архитектура этих опухолей очень разнообразна. Наиболее часто встречаются солидные альвеолярные и ацинарные паттерны. Карциномы обычно имеют нормально развитую сеть тонкостенных кровеносных сосудов, это диагностически значимая характеристика. В альвеолярных паттернах просвет не определяется, при этом просвет ацинарных паттернов заполнен ацидофильной серозной жидкостью или эритроцитами. Альвеолярные и ацинарные структуры могут быть расширены, образовывая микро- или макрокисты. Необычно, если светлоклеточная карцинома имеет выраженный тубулярный компонент и, что еще реже, псевдососочковую структуру.
Цитоплазма обычно заполнена липидами и гликогеном, которые растворяются при рутинном приготовлении микропрепаратов, что приводит к возникновению картины светлой, прозрачной цитоплазмы, окруженной четкой липидной мембраной клетки. Многие опухоли содержат клетки с эозинофильной цитоплазмой, обычно они располагаются рядом с зонами некроза и кровоизлияний. Это особенно распространено в низкодифференцированных опухолях.
Если препарат изготовлен по всем правилам, то ядра будут круглые, с равномерно распределенным хроматином. В зависимости от степени дифференцировки ядрышки могут быть незаметными, маленькими или большими и выступающими. Кроме того встречаются и аномальные ядра. Саркоматоидные и рабдоидные изменения наблюдаются в 5% случаев и ассоциированы с худшим прогнозом. В некоторых опухолях определяются центральные области фибромиксоидной стромы, зоны кальцификации и оссификации. Обычно светлоклеточная карцинома почки не ассоциирована с воспалительными изменениями, поэтому очень редко в ткани опухоли можно обнаружить лимфоцитарную или нейтрофильную инфильтрацию.
Онкология глазами студента-медика.
Разбор: адренокортикальная аденома, миоэпителиома слюнной железы
CAP протокол исследования биопсия почек и радикальная нефрэктомия.
Спасибо, что дочитали про светлоклеточную карциному почки, надеюсь вам понравилось. Пожалуйста, поддержите проект Pathologeek.ru, здесь? вы можете перевести любую сумму на его развитие:
или просто поставьте лайк и поделитесь статьей с друзьями!
Мой телеграм-канал.
Average Rating