История болезни №3

Сегодня немного другой формат. Сначала история болезни №3, а потом то, что мы нашли на вскрытии.

Пациентка, 19 лет. Рост 166 см, вес 47 кг.

Занималась спортивными танцами и 20.11.22 поехала на соревнования в город N. После выступления с друзьями пошла в местное кафе. 22.11.22 у всех посещавших это кафе (11 человек) появились признаки острой кишечной инфекции: тошнота, диарея, слабость. Пациентка к врачу не обращалась, самостоятельно принимала энтеросгель и спазмолитики. Т.к. симптомы не купировались, а слабость нарастала и появились температура 39 градусов и одышка – 27.11.22 она обратилась в ГКБ№1 в городе N. По рентгенограмме выявили правосторонний гидроторакс (жидкость в плевральной полости), который там же дренировали (извлекли 2 л выпота). 29.11.22 была госпитализирована в ГКБ№2, в которой находилась до 8.12.22. За время пребывания пациентке провели повторное дренирование плевральной полости, извлекли еще 700 мл выпота), и диагностическую лапароскопию – исключили аппендикулярный инфильтрат и поддиафрагмальный абсцесс. Выставлен диагноз энтероколит неясной этиологии, пансерозит. 8.12.22 была выписана.

Пациентка вернулась в Москву и 10.12.22 была госпитализирована в ГКБ№3. Жаловалась на боль и чувство распирания в животе, сильную слабость, потливость, диарею, резкую потерю массы тела, полное отсутствие аппетита, затруднение дыхания.

По данным обследований:

Осмотр в отделении:

Сознание ясное, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение больной вынужденное: на правом боку. Кожные покровы с землистым отттенок, выраженная потливость. Пальпируются паховые лимфоузлы. Дыхание жесткое, не проводится справа ниже 5 ребра. ЧДД 23/мин. Сатурация 95% на кислороде (без 85%). ЧСС 110.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, плотный, пальпация затруднена, по всей поверхности печеночная тупость (объемное образование? асцит?). Перкуторно печень увеличена. Стул – кашицеобразный, без примеси крови.

Лабораторные исследования от 11.12.22:

Лейкоциты 12х10⁹ (↑), общий белок 46 г/л (↓), альбумины 33 г/л (↓), мочевина 12 ммоль/л (↑), мочевая кислота 585 мкмоль/л (↑), билирубин прямой 6,5 мкмоль/л (↑), ЛДГ 1191 е/л (↑↑), СРБ 27 мг/л (↑), D-димер 2300 мкг/л (↑↑)

Рентгенограмма от 11.12.22: двухсторонний гидроторакс

КТ 11.12.22: по переднему средостению преимущественно в правой плевральной полости мягкотканное образование и двухсторонний гидроторакс. Под диафрагмой центрально, парааортально и паракавально циркулярно их охватывая, выявляются многоузловые плотные структуры, неправильной формы с неровными четкими контурами, распространяющиеся забрюшинно кверху до чревного ствола, книзу до бифуркации аорты и начальных отделов правой подвздошной артерии и периваскулярно вдоль висцеральных артерий с генерацией в паренхиму печени вдоль области ворот, в виде узлов брыжеечных артерий. Стенки тонкой и ободочной кишки на всем протяжении неравномерно утолщены, с неравномерно суженным просветом.

ЭГДС 12.12.22: эрозии пищевода, геморрагические эрозии слизистой желудка и множественные эрозии 12перстной кишки.

Лабораторные исследования от 13.12.22:

Лейкоциты 16,4х10⁹ (↑), тромбокрит 0,36% (↑), общий белок 44 г/л (↓), альбумины 34 г/л (↓), мочевина 15 ммоль/л (↑), мочевая кислота 656 мкмоль/л (↑), билирубин прямой 7,4 мкмоль/л (↑), ЛДГ 1258 ед/л (↑↑), СРБ 22 мг/л (↑), глюкоза 1,96 ммоль/л (↓), D-димер 2136 мкг/л (↑↑)

Колоноскопия 16.12.22: в области Баугиниевой заслонки визуализируется экзофитно растущее плотное образование с ярко гиперемированной слизистой оболочкой.

Иммуносерологическое исследование от 16.12.22: метод ПЦР – обнаружен Цитомегаловирус.

МСКТ с контрастированием от 17.12.22: признаки массивной опухолевой инфильтрации в брюшной полости и забрюшинном пространстве, клетчаточных пространств средостения с вовлечением сосудов, паренхиматозных органов и тонкой и толстой кишки. Двусторонний гидроторакс, выпот в брюшной полости. Уплотнение структуры костей скелета.

Цитологическое исследование плевральной жидкости от 20.12.22: реактивно измененный мезотелий, лимфоцитарная инфильтрация до 100 в п/з. Опухолевые клетки представлены лимфоидными элементами средних размеров с лопастными и молоцитоидными ядрами. Цитологическая картина метастатического выпота. Категория V.

Протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного материала от 20.12.22:

В готовых гистологических препаратах фрагмента слизистой оболочки слепой кишки (согласно клиническим данным). Строение слизистой стерто за счет диффузной инфильтрации крупными и средними клетками округлой формы со скудной цитоплазмой, крупными ядрами с нежным хроматином и наличием ядрышек, умеренным количество митозов.

Заключение: в слизистой оболочки толстой кишки диффузный рост крупноклеточной лимфомы. Для верификации диагноза проводится ИГХ.

Провели дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. 20.12.22 пациентка в тяжелом состоянии была переведена в отделение гематологии для верификации диагноза и определения тактики и стратегии лечения. На момент перевода отмечаются признаки дыхательной недостаточности, резкое ослабление дыхания. По данным рентгенографии – гидроторакс больше справа. Сделали пункцию и дренирование под контролем УЗИ, получили 1200 мл серозно-геморрагического отделяемого. Наступило некоторое улучшение самочувствия пациентки, повысилась сатурация до 96% (на кислороде).

По данным повторного КТ массивная опухолевая инфильтрация органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Выявлена ТЭЛА правой верхнедолевой артерии, назначена антикоагулянтная терапия эноксапарином.

Учитывая тяжесть пациентки, массивную опухолевую инфильтрацию, морфологическую идентификацию опухолевой ткани, по жизненным показаниям на онкоконсилиуме решили провести курс химиотерапии по схеме CHOP. По результатам ИГХ исследования коррекция терапии при необходимости. Курс начали в 10:00 21.12.22. Введение препаратов перенесла удовлетворительно, тошноты, рвоты не было.

При вечернем обходе 21.12.22 сохранялась болезненность в животе слева и в области стояния плеврального дренажа, назначили обезболивающее. После некоторого улучшения пациентка отметила резкое усиление боли в области дренажа, ввели дополнительное обезболивающее с положительным эффектом. Пациентка уснула.

Ночь 03:30 22.12.22 вызов в палату дежурного врача. Жалобы на резкую слабость, боль не может охарактеризовать. Сознание ясное, ЧСС 125, сатурация 91%, глюкоза крови 7,1 ммоль/л. Через 1 минуту пациентка теряет сознание, сатурация снижается до 60%, пульс отсутствует, кожные покровы бледные. В 3:37 в палату вызвали дежурного реаниматолога, в 3:41 прибыла реанимационная бригада. У пациентки полная остановка дыхания, отсутствует пульс, на ЭКГ изолиния. Констатировали клиническую смерть, начали реанимационные мероприятия. После 35 минут реанимационные мероприятия признали неэффективными. 22.12.22 в 4:16 констатировали биологическую смерть. Тело направили на вскрытие.

Как вы думаете, какой здесь предположительный диагноз и непосредственная причина смерти?

Что обнаружили на вскрытии я напишу позже.