Эпулис (от греческого «на десне») – неспецифический, чисто описательный термин, обозначающий разрастание тканей десны любой природы. Макроскопически сходную, но отличающуюся гистологически акантотическую амелобластому ранее также относили к эпулисам. Сейчас использование термина эпулис, в качестве самостоятельного названия, не приветствуется. Другого такого же противоречивого термина в ветеринарии, наверное, нет. В конце концов эпулисы разделили на два различных поражения: периферическую одонтогенную фиброму (ФОП, опухолевой природы) и фокальную фиброзную гиперплазию (реактивные (неопухолевые) изменения). До сих пор не считается, что периферическая одонтогенная фиброма — это адекватный термин для подобного образования, который отражает всю суть явления: гистологические характеристики и центральный диагностический признак – пролиферацию собственно мезенхимы. Но вряд ли его снова будут менять в обозримой перспективе…

Гипертрофический гингивит
(или гиперплазия десен) — это распространенное неопухолевое поражение, чаще встречающееся у пожилых кошек и собак. Этот процесс может приводить к развитию целого спектра других поражений, различающихся в зависимости от этиологии, воспалительного компонента и соотношения фиброзной и эпителиальной ткани.
Известные факторы риска:
некоторые лекарственные препараты, инфекция и любые воспалительные процессы, зубной налет/камень, постоянное механическое/химическое раздражение и др.

Гипертрофический гингивит – идиопатическое (это когда мы не знаем причины) разрастание десен, для него характерно наличие плотной фиброзной соединительной ткани с относительно небольшой гиперплазией эпителия и значительным воспалительным инфильтратом. Для таких образований был предложен термин «фокальная фиброзная гиперплазия». Аналог этого образования есть и у человека. Этот термин был заимствован как раз из числа патологий ротовой полости человека, и под ним подразумевается реактивный, субэпителиальный фиброз, связанный с хронический травматизацией десны. Макроскопически манифестирует в виде гладкой или бугристой узловой пролиферации десен. Поражение может быть ассиметричным и фокальным, или генерализованным и довольно сильно разрастаться, настолько, что со временем полностью скрывает резцы (они погружаются в десну, как в карман). Может вовлекать десны как верхней, так и нижней челюсти. Чаще всего встречается у брахицефалов и обнаруживается у 30% боксеров старше 5 лет.

Микроскопически:
- Гиперплазия и эпителия, и собственной пластинки слизистой оболочки
- Плексиформная гиперплазия многослойного плоского эпителия: акантоз + анастомозы между эпидермальными гребнями
- Эрозии, изъязвления
- Интраэпителиальные лимфоциты и плазматические клетки. Если есть эрозии или изъязвления, то будут и нейтрофилы.
- Обильный воспалительный инфильтрат
- Лимфоциты, плазматические клетки
- Субэпителиальная фиброзная ткань богата капиллярами и толстыми пучками внеклеточного коллагенового матрикса.
- Фибробластов много, но они без признаков атипии, могут встречаться молодые клетки звездчатой формы, располагаются по одиночке, равномерно распределены в ткани.


Лечение:
хирургическое иссечение. После хирургического удаления не рецидивирует. Гипертрофический гингивит следует дифференцировать от ПОФ, акантоматозной амелобластомы, плоскоклеточной карциномы и др.
Периферическая одонтогенная фиброма – ПОФ
Одонтогенная фиброма может быть периферической и центральной. Центральная одонтогенная фиброма – внутрикостная – встречается редко. А периферическая – самая распространенная доброкачественная опухоль ротовой полости у собак (для кошек не очень характерна). На нее приходится около 60% от всех доброкачественных опухолей ротовой полости. Развивается преимущественно у брахицефалов (боксеры, бульдоги). Характерна для собак любого возраста, но чаще обнаруживают у особей старше 6 лет, средний возраст 8-9 лет.
Клинические проявления:
- Неприятный запах из ротовой полости
- Избыточное слюноотделение (гиперсаливация)
- Кровотечение (при травматизации)
- Дискомфорт, боль
- Отказ от корма из-за затрудненного жевания
- Нарушение акта глотания
- Снижение активности
- Потеря веса, истощение
- Увеличение лимфоузлов
- Расшатывание, смещение и выпадение зубов
- Деформация морды и челюсти
ПОФ развивается из периодонтальной связки, удерживающей зуб в альвеолярной впадине. Имеется анатомическая предрасположенностью к носовой части верхней и задней части нижней челюсти. Макроскопическая картина и размеры образования могут существенно варьировать. Иногда оно маскируется под злокачественный процесс, особенно если ткани сильно разрослись и привели к смещению зуба (зубов). Растет медленно, т.к. это доброкачественное новообразование, не метастазирует и не прорастает в подлежащие и окружающие ткани (связку, периодонтальную щель и кость). По мере роста может смещать зубы (!но инвазивного роста нет). ПОФ может быть как единичным образованием – солитарным, так и множественным. Обычно не изъязвляется, но часто повреждается зубами, особенно если крупных размеров, в связи с чем могут возникать кровотечения. Иногда на фоне диффузного гипертрофического гингивита можно обнаружить рассеянные очаги ПОФ.

Макроскопически:
Экзофитно растущее округлое или полиповидное образование. Может быть педункулированным, т.е. на тонкой ножке, или сидячим – на широком основании. Плотной консистенции, с гладкой поверхностью или вида цветной капусты, белесого или розового цвета (в цвет десен), плотно прилежит к зубам. Обычно менее 2 см, но может быть и больше.
Вот пример моей собаки. Боксер, 8.5 лет. С 3-5 лет у собаки начали появляться эти разрастания. Все врачи нам сказали ждать до последнего и операцию делать только когда они начнут собаке мешать. Вот, дождались:



После операции я забрала часть материала на гистологию. Хотела сама посмотреть, что же такого мы отрастили.



Микроскопически:
Известно 3 важных гистологических признака:
1. Мезенхимальные клетки, окруженные коллагеновой стромой, напоминающей по строению периодонтальную связку.
2. Различное количество одонтогенного эпителия, образующего либо рассеянные фолликулы, либо анастомозирующие плексиформные тяжи, переплетающиеся в виде сети, а также
3. фокусы или трабекулы из цементно-костного матрикса разной степени минерализации (костная метаплазия).


И хотя часто обнаруживают все три признака, прежде всего периферическая одонтогенная фиброма — это образование из пролиферирующих клеток мезенхимы, похожих на фибробластов периодонтальной связки. Основная масса опухоли — это фиброзная строма, по крайней мере до начала отложения минерализованных депозитов. Наличие фиброзной стромы — это минимальный и обязательный критерий ПОФ. Одонтогенного эпителия и костных включений может и не быть, но фиброзная строма должна быть.
Сама фиброзная строма представлена равномерно и плотно расположенными среди коллагеновых волокон с небольшими угловатыми, звездчатыми или в форме воздушного змея фибробластоподобными клетками. У них нечеткие границы, скудная или умеренная оэзинофильная цитоплазма, и овальные или продолговатые ядра с мелкодисперсным хроматином, или же гиперхромные. Ядрышки незаметны. Митозов менее 1 на 10 HPF (на большом увеличении – или 2,37 мм2). Матрикс богат фибриллярным коллагеном с расширенными запустевшими кровеносными сосудами. Также характерны небольшие субэпителиальные и периваскулярные скопления плазматических клеток, небольшого количества лимфоцитов и единичных нейтрофилов. Коллагеновые волокна стромы отличаются от толстого коллагена субпителиальной соединительной ткани десны. Среди коллагеновых волокон со временем формируются единичные или множественные фокусы цементно-костной ткани в виде гомогенных оэзинофильных островков или тяжей. Чем дольше образование развивается, тем более выражены цементно-костные очаги. Одонтогенный эпителий в пределах фиброзной стромы формирует округлые фолликулы или плексиформные тяжи толщиной в несколько клеток. Одонтогенный эпителий часто контактирует с покровным многослойным плоским эпителием десны, который умеренно гиперплазирован, формирует анастомозы между эпидермальными гребнями. Также наблюдаются акантоз, спонгиоз, межклеточный отек, гиперкератоз и эрозии.
Итак, что я обнаружила у своей собаки:




Периваскулярный воспалительный инфильтрат, плотная фиброзная соединительная ткань прилежит к анастомозирующим эпидермальным гребням гиперплазированной слизистой.

Субэпителиальный и периваскулярный инфильтрат из клеток воспаления. Эрозия.

Анастомозы эпидермальных гребней, акантоз, гиперкератоз. Врезка: спонгиоз.

Межклеточный отек (спонгиоз) – просветление вокруг кератиноцитов, если приглядеться во врезке можно увидеть межклеточные мостики – это контакты.

В субэпителиальной соединительной ткани множество веретеновидных, звездчатых или в форме воздушных змеев фибробластоподобных клеток и разделенных хорошо васкуляризированной стромой.


Фибробластоподобные клетки.
К сожалению, микропрепарат с очагом костной метаплазии или включением кальцинатов испортили, но по крайней мере мы знаем, что они там были. Также у нас есть много кист.

Очаги ороговения многослойного плоского эпителия.
По результатам гистологии все злое можно исключить. Но, честно говоря, я до сих пор сомневаюсь в диагнозе. Вроде бы есть признаки периферической одонтогенной фибромы, но и фокальную фиброзную гиперплазию я не могу полностью исключить, все-таки по микро больше на нее похоже… ну, прогноз в любом случае хороший.
Дифдиагноз:
- Меланома: Самая распространенная опухоль ротовой полости у собак, обычно располагается на деснах, слизистой щек, губ или неба. В 90% случаев обнаруживаются метастазы в регионарных л/у или легких.
- Плоскоклеточная карцинома: обычно вовлекает десны или миндалины, часто с инвазией в кость и метастазами в регионарных л/у. Это вторая по распространености опухоль ротовой полости у собак. Макроскопически сходна с ФОП, дифференцируют с помощью ИГХ (p63, AEI/AE3).
- Фибросаркома: развивается на деснах около верних маляров и передней половины нижней челюсти. Чаще у молодых собак, в 35% метастазы в регионарных л/у и легких, вторая по растространенности опухоль ротовой полости у кошек.
- Фокальная фиброзная гиперплазия: обычно развивается в исходе хронического воспаления, характерен выраженный воспалительный инфильтрат: много плазматических клеток, лимфоцитов и нейтрофилов, располагающихся около покровного гиперплазированного эпителия. Отсутствие костной метаплазии (иногда встерчаются кальцинаты) и одонтогенного эпителия. Чаще у собак. Рецидивы после иссечения не характерны. Семейный вариант заболевания у боксеров.
- Периферическая гигантоклеточная гранулема: связана с травмой (экстракция зубов), редкая, редкие рецидивы.
- Пиогенная гранулема
- Амелобластома
- и др.
Лечение:
гингивэктомия, гингивопластика. Хирургическое иссечение может сопровождаться экстракцией вовлеченного зуба (зубов).
Результаты после операции:


сразу после операции


Спустя 5 дней.


Было/стало.
Прогноз:
Прогноз хороший. Ни очаги окостенения, ни наличие или отсутствие одонтогенного эпителия на прогноз не влияют. При полном удалении тканей опухоли рецидивы маловероятны (около 15%).
Источники:
- https://en.wikivet.net/Gingival_Hyperplasia
- https://en.wikivet.net/Peripheral_Odontogenic_Fibroma
- https://www.askjpc.org/vspo/show_page.php?id=ZXJDRUZHU016ZzM1RVF3Z3Q5bmp2UT09
- Mikiewicz M, Paździor-Czapula K, Gesek M, Lemishevskyi V, Otrocka-Domagała I. Canine and Feline Oral Cavity Tumours and Tumour-like Lesions: a Retrospective Study of 486 Cases (2015-2017). J Comp Pathol. 2019 Oct;172:80-87. doi: 10.1016/j.jcpa.2019.09.007. Epub 2019 Oct 18. PMID: 31690420.
- Tumor‐Like Proliferative Lesions of the Oral Mucosa and Jaws. (2019). Veterinary Oral and Maxillofacial Pathology, 185–205.doi:10.1002/9781119221296.ch10
- Ambridge JT, Ambridge EM, Jahns H, McKay JS, Riccardi E, Kelly PA. Clinicopathological features of peripheral odontogenic fibromas in dogs and risk factors for their laboratory diagnosis. J Small Anim Pract. 2023 May;64(5):343-349. doi: 10.1111/jsap.13586. Epub 2023 Feb 13. PMID: 36782367.
Еще интересный разбор: Лимфома Беркитта.
Мой телеграм-канал
Average Rating