Протокол вскрытия №1
Read Time:7 Minute, 42 Second
Views:1466

Протокол вскрытия №1

7 0

Протокол вскрытия и история болезни пациентки.

Май 2021

Пациентка Д.А.А., 59 лет, с мая 2021 отмечала усталость, слабость, снижение работоспособности, одышку при движении и в покое. Иногда беспричинно поднималась температура. Отсутствие аппетита и похудание тоже сначала списывала на стрессы на работе и усталость. Пока осенью не начала замечать постепенно увеличение живота. С чем и обратилась в районную поликлинику. Была госпитализирована для обследование и лечения в больницу №1. В больнице выявили асцит, повышение маркера СА-125 до 124.5 е/мл и анемию – Hb 97 г/л. В связи с чем пациентке назначили колоноскопию и ПЭТ/КТ. На уровне купола слепой кишки выявлено экстраорганная компрессия. На ПЭТ/КТ обнаружили признаки канцероматоза большого сальника. Первичную опухоль не выявили. На диагностической лапароскопической операции первичную опухоль также не обнаружили, но была взята биопсия из образований брюшины и в патологоанатомическом отделении определили иммунофенотип опухоли по ИГХ. Это была аденокарцинома. В той же больнице сделали также ЭГДС выявили нарушение эвакуации пищи из желудка. КТ, МРТ, УЗИ – первичную опухоль не обнаружили. Выписали под амбулаторное наблюдение онколога.

Апрель-июнь 2021

С декабря 2021 пациентка прошла 2 курса химиотерапии, потому что фенотип опухоли известен, и можно было начать лечение. Сначала отмечалось даже некоторое улучшение. Но с конца апреля 2022 года все симптомы вернулись, а значит первичная опухоль прогрессировала. В июне 2022 пациентка была госпитализирована в больницу №2. Первичная опухоль? Найти ее не удавалось несмотря на повторные диагностические процедуры. Было сделано МСКТ органов грудной и брюшной полостей. Обнаружили бронхопнемонию, в области 12перстной кишки был выявлен мягкотканный пласт толщиной 3 см, который сдавливал извне пилорический отдел желудка и саму двенадцатиперстную кишку, в илеоцекальной области сформирован конгломерат из петель тонкой кишки, стенки которой утолщены до 1 см.  Печень не изменена, очаговых образований нет, желчный пузырь обычной формы и размеров. Поджелудочная компактного размера, с четкими границами, обычной формы. Мягкотканный пласт почему-то не расценили как первичную опухоль… Было назначено лечение пневмонии. Эвакуировали еще 5 л жидкости из брюшной полости. Пациентку выписали с улучшением домой. Но состояние ухудшалось. Слабость и одышка нарастали, наступила полная потеря аппетита.

Август 2022

В августе 2022 с ранее диагностированным канцероматозом брюшины без выявленного первичного очага T0N0M1, IV ст., после 2 курсов химотерапии пациентка поступила в тяжелом состоянии в отделение паллиативной медицинской помощи больницы №3 уже для нутритивной поддержки и симптоматической терапии. По анализам: анемия (RBC -3,1х10*12/л, Hb – 97), PLT 621×10*9/л, ↑фибриноген и ↑D-димеры, ↓общий белок и альбумины, ↑креатини, ↓Na, ↑СРБ 80 (0-5). Была повторно проведена МСКТ органов грудной и брюшной полостей, выявлен левосторонний гидроторакс, двухсторонняя полисегментарная бронхопневмония – отрицательная динамика, толщина мягкотканного пласта в эпигастрии увеличилась до 5,5 см и распространился до ворот печени – отрицательная динамика, просвет пилорического отдела желудка сужен, желудок расширен, брюшина неравномерно утолщена, все остальные органы без изменений. ЭГДС: антральный отдел желудка и привратник деформированы и щелевидно сужены за счет сдавления извне (стеноз), отсутствие перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Первичная опухоль так и не была обнаружена. Оперативное лечение решено было не проводить, отказались и от химио- и радиотерапии.

Сентябрь 2022

Состояние пациентки за время госпитализации с отрицательной динамикой: она продолжала отказываться от еды, приема лекарственных препаратов. Быстро нарастали явления рефрактерной кахексии. По МСКТ грудной полости двухсторонняя полисегментарная пневмония без положительной динамики. МСКТ брюшной полости не проводили. Нарастала эндогенная интоксикация. Пассаж пищи по ЖКТ нарушен из-за сдавления извне. Пришлось начать питание через назоинтестинальный зонд, которое усваивалось частично. Постоянные тошнота и рвота ухудшали картину. Быстро нарастали явления полиорганной недостаточности, на фоне прогрессирования кахексии. Анемия (Hb 65 г/л, RBC 2,12х10*12/л), ↓HTC – 19%, ↓общий белок и альбумины, ↓K, ↑Na, ↑Cl, ↑креатинин (175 мкмоль/л), ↑мочевина 22 ммоль/л, ↓АЛТ, СРБ – 93 (0-5).

Не смотря на все диагностические мероприятия локализация первичной опухоли не была установлена. И не смотря на проводимую терапию, состояния пациентки прогрессивно ухудшалось и на 31 сутки после госпитализации наступила биологическая смерть. Реанимационные мероприятия было решено не проводить, в виду доказанной некурабельности основного заболевания. 

В патологанатомическом отделении

На патологоанатомическом вскрытии была обнаружена распространенная опухоль поджелудочной железы, с канцероматозом брюшины. Опухоль исходит из головки поджелудочной железы, прорастает в стенку двенадцатиперстной кишки, капсулу селезенки, спаивает двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь с протоками в конгломерат тканей. Опухоль осложнена асцитом, кахексией, анемией. По гистологическим характеристикам опухоль соответствует низкодифференцированной муцинозной аденокарциноме (с перстневидноклеточным компонентом).

Непосредственной причиной смерти стала опухолевая интоксикация и кахексия на фоне прогрессирования основного заболевания, приведшие к полиорганной недостаточности.

Протокол вскрытия

Брюшная полость: В просвете желудка жидкое содержимое бурого цвета. Слизистая оболочка желудка плотная, с выраженными складками, серовато-белого цвета, на поверхности слизистой определяются множественные эрозии. Область большого сосочка двенадцатиперстной кишки изменена, кишка спаяна с печенью, желчным пузырем, желчными протоками в конгломерат тканей. Желчные пути непроходимы. Желчный пузырь не визуализируется. Петли тонкой и толстой кишки спаяны между собой. Стенки их плотной консистенции, утолщены. Серозная оболочка серо-белого цвета, тусклая, с наложениями фибрина и участками канцероматоза. В просвете тонкой и толстой кишки на разных уровнях небольшое количество кашицеобразного кишечного содержимого желтовато-сероватого цвета. В просвете прямой кишки сформированные каловые массы, плотной консистенции. Слизистая оболочка кишки серо-коричневого цвета, складчатая. В просвете мезентериальных сосудов сгустки крови. Печень массой 930 г, размерами 18х10х6 см. Капсула гладкая, полупрозрачная, на поверхности белесоватые участки звездчаткой формы. На разрезе ткань печени тёмно-коричневого цвета, с мускатным рисунком. Макроскопически очаговых изменений в паренхиме печени не обнаружено. Поджелудочная железа размерами 7х3х4 см, весом 85 г., на разрезе серо-розового цвета, дольчатая. Из головки поджелудочной железы исходит белесоватого цвета опухоль, плотной консистенции, на разрезе также белесоватого цвета, узлового вида, опухоль диффузно прорастает окружающие ткани с вовлечением двенадцатиперстной кишки и капсулы печени и селезенки.

Микроскопическое исследование:

Головной мозг: Фрагменты ткани головного мозга и мозжечка с сохранной гистоархитектоникой, отмечается неравномерно выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек, в веществе мозга видны погибшие нейроны и равномерная инфильтрация лейкоцитами. Неравномерное полнокровие сосудов ткани мозга, в некоторых сосудах моста определяются грибы. Мягкая мозговая оболочка диффузно инфильтрирована лейкоцитами.

протокол вскрытия: головной мозг, голубые шары - погибшие нейроны
Голубые шары это погибшие нейроны
протокол вскрытия: ГМ: мост, грибы
Головной мозг, мост, посмертный рост грибов в просвете сосудов

Сердце: Эпикард с минимальным количеством жира – выраженная атрофия жировых клеток, вены эпикарда полнокровны. Вены миокарда полнокровны, строма местами разрыхлена. Периваскулярно мелкоочаговые разрастания соединительной ткани. Кардиомиоциты распространенно атрофированы, около ядер располагаются гранулы липофусцина. Определяется межклеточный отек, разрозненные гипертрофированные кардиомиоциты. Часть кардиомиоцитов фрагментирована.

протокол вскрытия: сердце макро
Сердце, атрофия
протокол вскрытия: сердце микро
Сердце микро, гранулы липофусцина

Легкие: висцеральная плевра тонкая, полнокровная. Отмечается полнокровие сосудов и капилляров альвеолярных перегородок. Имеются значительные участки деструкции легочной ткани в виде очагов некротического детрита, пропитанного сегментоядерными лейкоцитами – абсцессы легких. В некоторых инфильтрированных участках ткани легких определяются скопления бактериальных клеток. В просвете значительной части альвеол эозинофильная жидкость, слущенные альвеолоциты, кучно и рыхло расположенные лейкоциты, макрофаги, лейкоциты. Часть альвеолярных перегородок лизирована за счет сливного полиморфноклеточного экссудата из фибрина, неизмененных и лизированных сегментоядерных лейкоцитов с примесью макрофагов, альвеолоцитов, лимфоцитов. В плевре отложения черного пигмента. Бронхи с десквамированным эпителием.

протокол вскрытия: легкие макро
Легкие, макро, с разреза стекает пенистая жидкость
протокол вскрытия: абсцедирующая пневмония
Легкие, микро, абсцедирующая пневмония
протокол вскрытия: легкие, пневмония
Легкие, пневмония, воспалительный экссудат в просвете альвеол, полнокровие сосудов, участки некроза
протокол вскрытия: легкие, бактерии

Просвет респираторных альвеол расширен, межальвеолярные оболочки истончены и местами разорваны – участки эмфиземы.

протокол вскрытия: легкие, эмфизема
Легкие, эмфизема, полнокровные сосуды

На фрагментах взятых из области верхушек легких определяются поверхностные узловые наложения соединительной ткани – шварты.

протокол вскрытия: легкие, кварты
шварты
Легкие, шварты

Почки: Капсула тонкая. Сосуды слоев выраженно полнокровны. Часть клубочков склерозирована, остальные – структурны. Нефротелий извитых канальцев неравномерно распространенно мутный, гомогенный, без ядер, множество клеток набухшие с нечетким апикальным краем. Фрагменты почечной паренхимы с выраженными некротическими изменениями эпителия проксимальных канальцев.

протокол вскрытия: почка, макро
почка на разрезе
протокол вскрытия: почки, склероз клбуочков
Почка, склероз клубочков

Поджелудочная железа: в ткани поджелудочной железы определяются диффузное разрастание злокачественной низкодифференцированной муцинозной аденокарциномы. Имеются обширные некрозы. Опухоль прорастает стенки крупных сосудов, инфильтрирует ацинарную ткань поджелудочной железы.

протокол вскрытия: паж + опухоль

Двенадцатиперстная кишка: Фрагмент стенки двенадцатиперстной кишки с аутолитическими изменениями слизистой оболочки: эпителий ворсин разрушен, отек подслизистой основы и полнокровие сосудов. Определяется инвазивное прорастание опухолевой ткани в стенку кишки. Опухоль представлена низкодифференцированной муцинозной аденокарциномой.

протокол вскрытия: кишка + опухоль
Двенадцатиперстная кишка + опухоль

Печень: в ткани печени местами визуализируются аутолитические изменения. На остальных участках архитектоника органа сохранена: дольковая структура и балочное строение сохранены, портальные тракты расширены. Выраженное полнокровие центральных вен, синусоидов, пространства Диссе расширены.

Желчный пузырь: фрагмент ткани желчного пузыря с опухолью: сосуды всех слоев полнокровные, часть сосудов паретически расширена. Слизистая оболочка инфильтрирована лейкоцитами, эпителий на большом протяжении десквамирован, местами с выраженной атрофией, в просвете пузыря на поверхности слизистой фибринозные и слизистые массы. Мышечный слой утолщен, инфильтрирован лейкоцитами. Серозная оболочка склерозирована, диффузно срастается с тканью злокачественной опухоли. Опухоль представлена низкодифференцированной аденокарциномой с слизеобразованием перстневидной морфологии.  

протокол вскрытия: печень + жп + опухоль
Печень + желчный пузырь + опухоль

Селезенка: Фрагмент ткани селезенки с сохранной гистоархитектоникой, белая пульпа выраженно умеренно. Отмечается инвазивное прорастание опухолевой ткани в капсулу органа. Опухоль представлена низкодифференцированной муцинозной аденокарциномой.

протокол вскрытия: селезенка, инвазия
Селезенка, опухоль прорастает в капсулу, периневральная инвазия

Опухоль

протокол вскрытия: опухоль
опухоль
протокол вскрытия: опухоль
опухоль

Вот такой вот первый протокол вскрытия. Есть над чем подумать и поработать. Есть мнение , что соединительнотканный пласт сразу расценили как первичную опухоль, но не стали мучить пациента дальнейшими инвазивными исследованиями.

Это родственники попросили провести вскрытие, чтобы найти опухоль. Спросили изменилось бы что-то если бы опухоль обнаружили раньше? Скорей всего нет. Опухоли поджелудочной железы очень агрессивные. Пятилетняя выживаемость около 5%.

*все личные данные пациентки были изменены, любые совпадения случайны.

Вот такой вот протокол вскрытия. Спасибо, что дочитали! Если вам понравился материал, поддержите проект

или поставьте лайк, или поделитесь статьей. Спасибо)

Разбор микро: светлоклеточный рак почки.

Еще интересный случай рака молочной железы: история болезни №4 и протокол вскрытия №4

Мой телеграм-канал

Avatar for Мария Ш.

About Post Author

Мария Ш.

Телеграм - https://t.me/pathologeek_ru
Happy
Happy
22 %
Sad
Sad
22 %
Excited
Excited
56 %
Sleepy
Sleepy
0 %
Angry
Angry
0 %
Surprise
Surprise
0 %

Average Rating

5 Star
0%
4 Star
0%
3 Star
0%
2 Star
0%
1 Star
0%

Добавить комментарий

Предыдущая запись Что в телефоне у патанатома?
кожа Следующая запись Кожа. Нормальная гистология

Где меня искать?

Подписывайтесь на мой Дзен, канал в телеграмe, VK и Ютуб канал, спасибо! Друзья, предлагайте интересные темы для статей и обзоров, а также по всем вопросам и предложениям пишите на адрес shehter@pathologeek.ru постараюсь оперативно ответить. Заказы на статьи принимаются там же.


Пожалуйста поддержите проект

Если вы думаете, что у вас все получится, или не получится ничего, вы в любом случае правы...

Рубрики