История болезни №4

История, отвечающая на вопрос, почему нужно лечить рак молочной железы. Итак, история болезни №4, случай любезно предоставил коллега.

Пациентка, Ж. 45 лет. Семейный анамнез: у мамы и тети рак молочной железы. Хронических заболеваний нет.

История заболевания:

Со слов пациентки в январе 2017 года на очередном УЗ обследовании было выявлено образование верхнелатерального квадранта левой молочной железы, размер 1,6х1,1 см. По данным обследования без признаков отдаленного метастазирования. Была взята биопсия образования.

Гистологическое заключение

инвазивный неспецифицированный рак молочной железы, люминальный В, G2, HER2 негативный тип.

На консультации с хирургом-маммологом и онкологом пациентке предложили схему лечения, включающую хирургическое удаление опухоли (радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией). Пациентка категорически отказалась. Также она отказалась и от химиотерапии. В дальнейшем за медицинской помощью не обращалась, на учет к онкологу не встала, по месту жительства не наблюдалась. На связь не выходила.

Без лечения

Т.к. специфического лечения не было состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. В октябре 2020 года появились признаки изъязвления левой молочной железы, кровотечения из соска и сильные боли в спине. Все эти симптомы постепенно нарастали, в январе 2021 к ним присоединились одышка в покое, отеки нижних конечностей. С этими жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства. Призналась, что сама не может справиться с болезнью, поэтому теперь очередь за врачами.

Также она отметила выраженную слабость и усталость, периодическое повышение температуры тела до 38-39 градусов, боли в животе и увеличение живота в объеме. Снижение веса за 3 года с 90 до 53 кг. Боли в спине не купировались приемом НПВС.

Февраль 2021

В феврале 2021 пациентка была госпитализирована в ГКБ№1, где ее полностью обследовали.

Рентгенограмма ОГК: двухсторонний гидроторакс.

УЗИ ОБП: признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы.

МСКТ ОГК, ОБП: ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии. Многоузловая опухоль молочной железы слева, размеры 18,2х11 см. Метастатическое поражение легких, плевры, лимфоузлов грудной клетки. Признаки инвазии верхнедолевого бронха слева, левой главной и верхнедолевой ветви легочной артерии и вены, костей скелета (ребра, позвонки). Двухсторонний гидроторакс. Ателектаз (спадение) верхней доли левого легкого и нескольких сегментов в обоих легких. Печень увеличена.

Было проведено дренирование плевральной полости под контролем УЗИ. Также была назначена симптоматическая терапия: обезболивающая, инфузионная, коррекция КЩС, нутритивная поддержка. Пациентка переведена в паллиативное отделение.

Дневники:

1 день. Общее состояние пациентки на момент перевода тяжелое, обусловлено общей эндогенной интоксикацией на фоне распространенного опухолевого процесса. Хронический болевой синдром 2-3 ст. Пациентка в сознании, контактная. Анализы в пределах нормы. Эмоционально лабильна, капризна, требовательна, кричит на персонал. Пациентка кахексична (за 3 года потеряла более 35 кг). Живот немного увеличен в объеме, болезненный во всех отделах. Стула не было 2 дня (отмечает склонность к запорам).

Правая молочная железа деформирована за счет опухоли, в параареолярной области язва 6х4 см. Проводятся перевязки, обработка антисептиками. Назначена обезболивающая терапия по схеме (наркотические препараты), в результате боли купировались.

После консультации с онкологом-химиотерапевтом пациентка согласилась на все обследования и лечение.

С 3 по 7 день госпитализации у пациентки болевой синдром полностью купирован (дважды меняли схему обезболивания), эмоциональное состояние стабильно.

На 8 день задержка стула на 2 дня. Анализы в норме. По данным МСКТ признаки центрального рака верхней доли левого легкого, двухсторонние метастазы обоих легких, дыхательная недостаточность. Подключили кислород.

9 день. Усиление болевого синдрома. Жалобы на боли во всем теле. Дыхательная недостаточность, ЧДД 25, сатурация 93% на кислороде. Пациентка в состоянии оглушения, вялая, на вопросы отвечает односложно, просит оставить ее в покое. Живот вздут, при пальпации болезненный, кишечная перистальтика не выслушивается (симптом «гробовой тишины»). Стула не было (задержка 3 дня). Мочеотделение по катетеру отсутствует. На фоне нарастания явлений полиорганной недостаточности и дыхательной недостаточности было принято решение перевести пациентку на ИВЛ (искусственная вентиляции легких).

10 день. По анализам: лейкоцитоз, маркеры воспаления все повышены: СРБ 428 мг/л, D-димер 15200 мкг/л, прокальцитонин 100 нг/мл, также креатинин и мочевина резко повышены (ОПН), остальные показатели в норме. УЗИ: признаки пареза кишечника (паралич мускулатуры кишечника, каловые массы не продвигаются по кишечнику). По КТ: признаки перфорации полого органа брюшной полости (свободный газ и жидкость в брюшной полости). Нельзя исключить перфорацию толстой кишки и каловый перитонит. Запланировали лапаротомию и устранение источника перитонита, сразу же начали предоперационную подготовку, инфузионную и антибактериальную терапию.

Операция

Через 1,5 часа была проведена операция: обнаружена перфорация слепой кишки, каловый перитонит. В брюшной полости 1,5 литра гнойной жидкости. Удалили часть кишки, сальник, на брюшную стенку выведена илеостома. Скандировали и дренировали брюшную полость.

После операции:

После операции состояние пациентки крайне тяжелое, планируется гемодиализ, продолжается антибактериальная терапия по схеме.

1 сутки после операции: медикаментозная седация, продолжена интенсивная инфузионная, симптоматическая и антибактериальная терапия по схеме. Гемодиализ перенесла удовлетворительно.

2 сутки: состояние крайне тяжелое, продолжает прогрессировать полиорганная недостаточность. Прогноз неблагоприятный.

2 сутки ночь: на фоне нарастающей полиорганной недостаточности произошла внезапная остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 35 минут были не эффективны. Пациентка умерла.

Основной диагноз рак молочной железы. Как вы думаете, что и почему стало непосредственной причиной смерти? Если интересно прочитайте результаты вскрытия.

*все личные данные пациентки были изменены, любые совпадения случайны.

Спасибо, что дочитали! Если вам понравился материал, поддержите проект

или поставьте лайк, или поделитесь статьей. Спасибо)

Рак груди: образ жизни как фактор риска.

Если интересно, можно почитать другой интересный случай: история болезни №3

Мой телеграм-канал